妇幼保健院医疗质量监督检查工作制度.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。妇幼保健院医疗质量监督检查工作制度 一、各科室医疗质量管理小组，每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时组织疑难病例讨论。 二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月一次抽查运行病案、归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务处协调解决。 三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量检查小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务处协调制订整改措施，全院参照实施。 四、医院每季度交叉质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。 五、医疗质量管理委员会负责对出现

2、有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。 六、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。 第二篇：鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量与安全检查整改报告鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量与安全检查整改报告 2021年年底鄂尔多斯市卫计委组织专家对我院医疗质量与安全进行了全面细致的督导检查，并提出了宝贵的意见与建议。2021年5月鄂尔多斯卫计委随文下发了对我院进行的医疗质量与安全督查反馈通报。我院领导高度重视，针对存在的问题，并结合我院实际，制定了以下整改措施： 一、组织实施 1、成立了鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量管理领导小组

3、。组长：王军 副组长：云卫琼、张姝、杨慧 成员：邬茂胜、田莉、张望之、闫靖、姚嵘、越阳、武智渊、孙学文、曹玉芳、刘美凤、杨丽、萨日娜、乌云格日乐、雷烨 下设办公室在质控科，处理办公室日常事务。 2、召开会议，就此次检查存在的问题进行院内通报。 3、组织讨论，制定措施并落实责任和人员。 二、整改措施 1、医院管理方面。 医务科组织全员临床医师学习执业医师法，提高依法执业意识，加强医护人员“三基三严”培训；2021我院年拟加大人才引进力度，进一步提高医疗专业技术人员与开放床位、占职工数的比例，合理安排医务人员岗位，逐步取缔跨类别职业与超范围职业现象；医务科对我院卫生业技术人员技术考评档案进行自查，

4、查漏补缺，健全规范；医院信息管理环节，院领导正着手积极协调有关部门，分阶段有条件推进实施；医务科进一步加强“三好一满意”的宣传，细化医德医风建设考评量化制度和改进措施，并定期向领导班子汇报，医德医风与晋级、评优等挂钩。 2、医疗服务质量与安全方面 我院质控科制定了鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量安全管理与持续改进方案，建立了科室医疗、护理质控小组，每月开展一次科室质控自查，质控科采用定期查和随时查的方式，以维护医疗质量安全；医务科完善门急诊工作，并固定1-2名人员开展急诊急救业务员知识学习及技术培训，尝试开展多学科会诊建设工作；医务科对患者纠纷投诉进行总结分析并整改；加强医疗技术准入制度，积极推进

5、我院与陕西省肿瘤医院、西北妇女儿童医院的合作项目，开拓我院新业务、新技术，并争取实现我院重点学科零的突破；我院领导先后考察了几家兄弟医院，质量控制工作与绩效挂钩的工作正在有条不紊的研究阶段；医务科建立麻醉不良事件登记制度，开展手术、麻醉分级动态授权管理，并督导手术麻醉科建立麻醉后复苏室；手术、麻醉医师进行分级管理，明确二三级手术目录，建立高风险技术目录。 3、检验质量与安全管理方面 我院检验科进一步完善危急值管理制度，落实检验报告双人签字制度，规范实验室安全管理与检验质量，充分利用lis的监管功能。 4、影像质量与安全管理方面 我院放射诊疗许可证正在积极办理之中，将有条件的开展影像的量化与质控

6、工作。 5、护理质量与安全管理方面 护理部制定鄂尔多斯市妇幼保健院优质护理服务工作方案，组织学习护理操作规范，全面提高护士综合素质；质控科对护理部质控管理发现问题，及时进行追踪评价。 6、药事质量与安全管理方面 医务科加强麻醉药品管理，规范精神药品处方；组织全员医师学习了临床抗菌药物使用基本原则，正确掌握抗菌药物给药方法，严格抗菌药物联合应用指标，制定围手术期抗菌药物给药方案，不定期抽查处方，并进行点评，制定了奖惩制度；检验科有条件的开展细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物；质控科加强抗菌药物的监管措施；有条件逐步建立临床药师制。 7、医院感染质量与安全管理方面 进一步加强我院医务人员的院感

7、知识培训，提高医务人员对医院感染控制重要性的认识；已与鄂尔多斯市疾病预防控制中心联系，根据2021版医疗机构消毒技术规范的要求，出具环境卫生学检测报告单。 8、医疗废物管理 院感科已制定鄂尔多斯市妇幼保健院突发环境事件应急预案，并在环保局备案，规范完善了医疗废物管理制度。 三、监督落实 就整改方面逐一落实到相关科室，由科室负责人落实整改完成，医疗质量领导小组参照相关制度负责监督落实情况。 四、今后工作方向 我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核

8、心制度执行严格。我们一定以此次市卫计委督查和整改为契机，在市卫计委领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。 二一六年五月十七日 第三篇：妇幼保健院妇幼保健工作计划妇幼保健院妇幼保健工作计划 一月 1、上报2021年“降消”项目、妇女健康行动、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目

9、执行情况总结； 2、起草湖北省苯丙酮尿症患儿特殊奶粉补助项目实施方案，协助省残联起草贫困智力残疾儿童抢救性康复项目实施办法，并组织实施； 3、起草湖北省高危儿管理工作规范，并组织专家讨论； 4、起草2021年妇幼保健机构管理评审工作报告，协助省卫生厅召开妇幼保健机构管理评审委员会会议； 5、汇总上报国家2021年农村住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目报表； 6、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 二月 7、起草关于加强出生医学证明管理的通知； 8、完成国家“三网监测”网上直报及审核； 9、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助、农村

10、妇女“两癌”检查、妇女健康行动季报表，并下发简报； 10、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 三月 11、起草湖北省重大公共卫生专项妇幼卫生项目督导方案，并组织专家讨论； 12、起草农村妇女增补叶酸预防神经管畸形项目管理流程，建立相应的信息管理制度； 13、起草湖北省产前筛查工作实施方案，并组织专家讨论； 14、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 四月 15、协助省卫生厅召开全省妇幼卫生工作会议； 16、协助省卫生厅筹备湖北省妇幼卫生信息平台建设招标工作； 17、协助省卫生厅开展新生儿听力诊断机构评审； 18、开展重大公共卫生专项妇幼卫生项目督导检查

11、； 19、起草湖北省县级产科质量考核标准，并组织专家讨论； 20、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 五月 21、协助省卫生厅开展妇幼卫生信息平台建设招标工作； 22、开展2021年上半年妇幼卫生统计、“三网监测”省级质控工作； 23、汇总国家“三网监测”报表并完成网上直报； 24、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目、省级妇女健康行动季报表，并下发简报； 25、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 六月 26、起草湖北省托幼机构卫生保健实施细则，并组织实施； 27、起草湖北省产前筛查与产

12、前诊断技术规范，并组织专家讨论； 28、举办托幼机构卫生保健技术培训班； 29、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 七月 30、召开全省妇幼卫生信息工作会议； 31、配合省卫生厅开展爱婴医院省级评估； 32、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 八月 33、组织妇幼保健机构管理评审及妇幼保健重点专科申报工作； 34、开展中澳儿童保健、儿童疾病综合管理项目省级督导； 35、举办高危儿管理技术培训班； 36、汇总国家“三网监测”报表并完成网上直报； 37、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目、

13、省级妇女健康行动季报表，并下发简报； 38、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 九月 39、开展母婴保健法律证件管理及湖北省托幼机构卫生保健实施细则督导检查； 40、开展县级孕产妇急救中心考核评估； 41、组织专家开展妇幼卫生信息系统建设中期评估工作； 42、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 十月 43、开展预防艾滋病母婴传播工作督导； 44、开展2021年省级妇幼保健重点专科评审工作； 45、举办全省孕产妇死亡评审会及新生儿死亡评审会； 46、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 十一月 47、协助省卫生厅开展妇幼卫生工作综合

14、检查，含妇幼保健机构建设、农村孕产妇住院分娩补助、妇幼信息管理、新生儿疾病筛查、预防艾滋病母婴传播、母婴保健法律证件管理等妇幼卫生主要工作； 48、开展2021年妇幼保健机构管理评审工作； 49、完成国家“三网监测”网上直报及审核； 50、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目、省级妇女健康行动季报表，并下发简报； 51、开展2021年下半年妇幼卫生年报及“三网监测”质量控制； 52、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 十二月 53、起草2021年重大公共卫生专项妇幼卫生项目执行情况总结报告； 54、起草妇幼保

15、健机构管理评审工作报告，筹备妇幼保健机构管理评审委员会会议； 55、提交2021年度全省妇幼卫生核心信息报表及分析报告； 56、组织专家验收妇幼保健信息平台建设； 57、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核 （保健部） 第四篇。妇幼保健院核心制度并认真书写病历。 首诊负责制度 1、首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理， 2、诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行保健院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同

16、时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。 3、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 4、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 5、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强

17、调挂号、交费等手续延误抢救时机。 6、属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 7、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级查房制度 对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。 1、经治医师查房。观察

18、一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。 2、主治医师查房。与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗

19、效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。 3、副主任医师/主任医师查房：

20、要解决疑难病例、审查新入院、重危患者 的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格

21、执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。 4、科主任查房。科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。 分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、 一、 二、三级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。 1、特级护理依据：病情危重

22、，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药 品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。 2、一级护理依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每1530分钟巡视

23、病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。 3、二级护理依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每12小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。 4、三级护理依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期;正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人23次，注意观察病情变化；进行健康宣教。 疑难病例讨论制度 凡遇疑

24、难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医 师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 危重病人抢救制度 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种

25、原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按保健院规定的形式及时报告医疗管理部门或保健院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或保健院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或保健院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照保健院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必

26、要的技术纠纷。如未履行保健院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 查对制度 医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。 临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前

27、，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。 药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内

28、容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目， 化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。 医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病

29、房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。 供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。 其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 病历书写基本规范与管理制度 严格落实卫生部病历书写基本规范（试行）和河北省病历书写表格样表、河北省医疗机构

30、住院病历书写规范细则要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；保健院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。 交接班制度 医师交接班。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 护士交接班。病房应建立日夜交班簿和保健院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数

31、；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。 药房、检验、超声、医学影像等科室。应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保

32、证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。 临床用血审核制度 保健院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。 会诊制度 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。 保健院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。 科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

33、 急诊会诊。由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 科内、院内、院外的集体会诊。经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检

34、查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 术前讨论制度 住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。 普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论

35、情况应由手术组医师详实记录在术前讨论记录单。 死亡病例讨论制度 按河北省孕产妇及5岁以下儿童死亡评审办法和报告制度进行。 第五篇：医疗质量监督、检查、教育制度医疗质量监督、检查、教育制度 一、教育对象。全院临床、医技及从事业务工作的医务人员。 二、教育方式。对新进人员必须进行质量教育，每年对力量薄弱科室进行强化教育。 三、教育内容。明确质量管理意义、特点、指导思想及任务。 四、进行定期的质量教育，树立“质量第一，一切为病人服务”的思想。 五、根据制订的各项质量标准及质量目标，明确质量责任。医务科负责定期检查完成情况。 六、各科室、部门质量管理小组每月对该科室、部门的质量进行考评，结合标准，制订

36、标准化管理方案，组织评价活动。 七、质量管理教育的指导思想要明确，必须是为病人服务的思想，质量控制、预防为主的思想，系统管理的思想，标准化、数据化、科学化、实用性。 八、加强医疗质量的评价，重视质量教育，建立质量责任制。 医疗质量监督、检查、评价制度 一、医院质量管理委员会负责全院的质量监督、检查及评价。 二、定期对各科室、部门的质量管理小组进行检查，包括活动开展情况、标准考评情况。 三、对质量管理存在问题的科室、部门，根据实际情况作出惩罚。并限期整改。 四、按医疗质量考评标准细则、临床相关科室质量标准、缺陷管理等规定执行评价。 五、医疗质量管理委员会每半年作一次质量管理评价，全年作一次工作总结。 第 22 页 共 22 页