2022XX设置医疗机构申请报告 (3) .doc

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1、XX设置医疗机构申请报告 申请设置医疗机构，应当提交下列文件： 一、设置申请书（需要中心卫生院盖章） 二、设置可行性研究报告； 1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； 2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况； 3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； 4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； 5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； 6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； 7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备； 8、拟设医疗机构的仪器、设备配备； 9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； 1

2、0、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； 11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； 13、拟设医疗机构的投资预算； 14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 并附申请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。 三、选址报告和建筑设计平面图。 1、选址的依据； 2、选址所在地区的环境和公用设施情况； 3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系； 4、占地和建筑面积。 四、设

3、置医疗机构申请书（见附件） 五、设置医疗机构审核意见表（见附件） 备注。地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。 申请医疗机构执业登记，应当提交下列文件： 一、医疗机构申请执业登记注册书（中心卫生院盖章） 二、设置医疗机构批准书或者设置医疗机构备案回执； 三、医疗机构用房产权证明或者使用证明； 四、医疗机构建筑设计平面图； 五、验资证明、资产评估报告； 六、医疗机构规章制度； 七、医疗机构人员花名册，法定代表人或者主要负责人以及各科室

4、负责人名录和有关资格证书、执业证书原件和复印件； 八、申请验收报告； 八、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。 申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。 内容总结（1）XX设置医疗机构申请报告 申请设置医疗机构，应当提交下列文件： 一、设置申请书（需要中心卫生院盖章） 二、设置可行性研究报告（2）1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码（3）5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径（4）10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案（5）11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况