2022年科室年度医疗质量管理与控制实施方案.doc

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1、科室年度医疗质量管理与控制实施方案 （2017年度） 2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。 一、目标 进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。 二、科室质量管理 科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记

2、录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。 三、考核内容及具体实施方案 1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。 2、医疗安全教育与防范组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。 3、加强“三基三严”培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医

3、学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。 4、加强临床合理用药管理切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 5、加强病历质量管理根据我所医疗机构病历书写规范与管理规定要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。 科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历。质控

4、小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。 四、质量管理效果评价及反馈 落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。 医疗指标值 1、法定传染病报告率100。 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。 3、手术安全核查率100%。 4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。 5、入出院诊断符合率95。 6、手术前后诊断符合率95。 7、急危重症抢救成功率80。 8、治愈好转率90。 9、清洁手术切口甲级愈合率97。

5、10、清洁手术切口感染率1.5。 11、医院感染率10。 12、院内急会诊到位时间10分钟。 13、急救物品完好率100。 14、甲级（合格）病历率90。 15、处方合格率95。 16、成分输血比例85。 17、输血适应症合格率90。 18、平均住院日15。 19、择期手术患者术前平均住院日3天。 20、药品收入占医疗总收入比例45。 21、基础护理合格率90。 22、危重患者护理合格率90。 23、医疗器械消毒灭菌合格率100。 24、已出院患者对医疗服务满意度90。 第二篇：科室医疗质量控制方案xxx医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管

6、理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情

7、况按规范进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，

8、要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中有详细记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师会诊；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.视病情可收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写

9、完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行

10、首次查房。除对病史和查体进行补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并及时向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按规定合理使用抗生素和专科用药。 （8）手术前亲自检查病人，做好手术前准备，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录。 （9）术后

11、严密观察患者病情变化，并做好术后评估工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体进行补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；疾病有关方面的进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要

12、问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师合理使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 二、病历质量考核内容 目的： 为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写规范，加强诊疗服务环节质量控制。 依据。中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医

13、疗机构病历管理规定等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范、操作常规。 （一）病历质量考核的重点 1、诊断与鉴别诊断 入院诊断、出院诊断及补充、修正诊断的依据充分、准确、及时，诊断名称规范。 首次病程记录中的鉴别诊断全面，分析准确，内容丰富。诊疗过程中及时、准确地修正、补充诊断。 2、治疗 治疗原则掌握的正确、合理。治疗措施及时、合理、有效。 治疗用药品种、剂量及使用时间合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。 各种诊断、治疗性操作规范、准确。 3、急危重症病人的抢救治疗 对急危重病人的抢救治疗及时，措施得力，效果满意。 4、手术病人管理。 手术适应证、禁忌症掌握准确。各级医师手术范围符合规定。按要求

14、进行手术审批、上报。 开展新手术、重大手术应报告医务部及业务院长审批。日常手术应由科主任审查批准并签字。 外请专家手术由科室申请，报告医务部，由主管院长审批。围手术期管理所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。 严格按照手术等级书写术前讨论记录。 手术记录书写规范、内容完整、准确、及时，手术操作规范。术后处理和治疗合理、及时。 5、三级医师查房制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度认真贯彻落实。 6、患者权利与知情同意落实情况，医务人员应尽到告知义务。与患者或其委托人的谈话记录、各种知情同意书的书写及签字完善、规范、及时。 7、

15、三基三严 三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密组织、严谨态度。病历书写认真，字迹清楚、整齐，病历书写格式规范，内容真实、准确、完整。 （二）病历质量管理办法 建立、健全病历质量管理制度、病历书写规范、病历质量考核标准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定，形成完整的病历质量管理制度体系。 1、个人质控。这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉学习和掌握病历书写规范和要求，认真按规范要求书写病历。上级医师应严格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率100%。对病案质控人员发放的病历质量反馈意见，应在三天内及时进行病历书写完善工作。 2、科室质控。各

16、科主任、副主任、护士长负责科内病历的日常检查、考核工作，采取措施不断提高病历书写质量。 3、院级质控。医务部质控办、病案室、院感科等部门采取多种形式对运行及终末病历进行质量考核，考核结果作为医院对科室质量考核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。 三、科室病历质量考核 科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历不出科。科室质控小组每月抽查每位管床医师出院病历各1份，对出院病历进行质量控制，每月科主任在科室会议上向各位医师质量反馈，发现问题及时纠正，将检查结果上报质控办。 四、医疗质量奖惩制度 （一）医院病历奖惩办法 1、病历质量按百分制评分，并确定病历等级。 2、对存

17、在病历书写缺陷的，审核者要写明病历中存在的具体问题，质控办要及时向管床医师发送病历书写反馈通知单，管床医师必须在接到反馈通知后三天内完善病历，逾期未修改的，扣管床医师50元，二周内仍未完善的，按乙级病历处理。 3、出现乙级病历一份，罚管床医师100元，扣所在科室奖金50元。出现丙级病历一份，罚管床医师1000元，扣所在科室奖金500元。 4、半年内累计出现三份乙级病历或两份丙级病历的离岗培训，由医务部负责培训，经医务部考核合格者后方可上岗工作，仍不合格者责令其转岗。 5、病历需出院7日内归档，逾期未归档的给予罚款100元。 5、每月病历评比排名前三名的科室给予奖励。 （二）科室病历奖惩办法 由

18、各科室质控小组制定本科室的奖惩办法。 第三篇：科室医疗质量管理方案科室医疗质量管理方案 根据二级中医医院评审标准及医院管理年实施方案的要求，科室制订本方案，具体如下： 一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织。建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。 （1）管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点

19、是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施。定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、

20、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： 控制方式： 1、现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正

21、。 3、反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 检查手段： 1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。 2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制

22、度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、重点做好三大重点工作（建立新的医疗质量考核体系，合理检查，合理用药。） 3、加强四个层次管理（抓好住院医师的规范化培训和管理，加强主治医师的管理、充分发挥三级查房督导团的作用，加强高年资医师的管理）。 4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及

23、落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基础知识。 第四篇：医疗质量控制实施方案医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方

24、案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会职责 医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗

25、质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等

26、核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不

27、得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级

28、医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责治愈患

29、者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例

30、讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 四、质量监督考核 医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。 五、健全规章制度 1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。首诊负责制

31、度。三级医师查房制度。分级护理制度。会诊制度。查对制度。疑难病例讨论制度。危重病人抢救制度。手术分级管理制度。术前病例讨论制度。死亡病例讨论制度。医师值班与交接班制度。病历书写基本规范与管理制度。临床用血审核制度。新技术、新项目准入制度等。 3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。 4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫

32、生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 七、建立完整的医疗质

33、量管理监测体系 1.分级管理及考核： 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。 医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。 2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量

34、记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3.建立质量管理控制反馈机制： （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。 医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计

35、划及措施。 八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣 1.环节质量： 每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣30元，被评为丙级的扣50元，无写病历视为丙级病历。.住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣30元，超过3天未写各扣50元。 未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分20分。 2.终未质量： 入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚30元，上级医师罚30元；丙级病案则责任人罚50元，上级医师罚50元。 医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。 第五篇：加强科室医疗质量控制与管理措施（范文模版）加强科室医疗

36、质量控制与管理措施 医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 一、科室医疗质量管理控制。 （1）管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况

37、、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施。组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。 2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下； （一）控制方式 1.现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗

38、偏2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3.反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1.病历检查。每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。 2.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 二、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的 核

39、心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量切实加强医疗技术规范管理。 （1）完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。（2）严格审核与新开展的医

40、疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。（3）新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 内容总结（1）科室年度医疗质量管理与控制实施方案 （2017年度） 2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下（2）4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量（3）由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成