建立居民健康档案实施方案（一）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。建立居民健康档案实施方案 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。 一、目标 （一）总目标 逐步建立统 一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 （二）年度目标 居民健康档案建档率达到85%以上，并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率达到90%以上；健康档案使用率达到95%以上；健康档案真实率达到98%以上。 二、范围和内容

2、 在全辖区范围开始实施，主要内容如下： （一）依照2021年版居民健康档案管理服务规范 严格按照卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见、国家基本公共卫生服务规范中居民健康档 案管理服务规范和省、市、县建立城乡居民健康档案实施方案的要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。 （二）档案管理适宜技术培训 1、培训对象。各村卫生室人员和公共卫生专职人员培训率分别达到70%、90%以上，以提高技术水平。 2、培训内容。居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。 3、居民健康档案内容 内容包括

3、个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群管理记录包括03岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 4、档案建立方式 （1）辖区居民接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查

4、、健康体检等多种方式，由责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。 5、居民健康档案的使用 （1）已建档居民到我卫生院，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。 （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，农村到卫生院及时录入档案。 （3）需要转诊、会诊的服务对象，由接

5、诊医生填写转诊、会诊记录。 （4）所有的服务记录由责任医生统一汇总。 6、居民健康档案建档要求 （1）真实性：健康档案是由各种原始资料组成，要真实 地反映居民的健康状况，如实记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽资料。 （2）科学性。居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录，各种图表制作、文字描述、计量单位使用要符合有关规定，做到准确无误。 （3）完整性。居民健康档案记录的内容必须完整，应该包括个人、家庭和社区三个部分。 （4）连续性。完整、科学的居民健康档案反映了卫生院、家庭和个人卫生服务和健康状况，要不断更新和充实健康、疾病状况信息，保持健康档案的连续性。 （5

6、）可用性：基本公共卫生服务是以门诊为重点的医疗卫生服务，健康档案使用频率较高，健康档案应在公共卫生服务、复诊、转诊等医疗卫生服务中具有使用和参考价值 7、健康档案管理 （1）制定居民健康档案管理制度，并严格执行。（2）保证健康档案完整、安全。 （3）健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 （4）档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （5）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。 （6）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。 三、制定年度考核

7、内容和方案。 1、督导考核主要内容。建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。 2、主要评价指标 1）建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%2）档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数100%3）档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）4）档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）5）档案管理情况。 银山卫生院公共卫生科 二0一四年一月十日 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民

8、健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好我辖区居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。 一、目标 （一）总目标 逐步建立统 一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 （二）年度目标 我辖区居民健康档案建档率95%，并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率85%；健康档案使用率50%；健康档案真实率98%。 二、范围和内容 在全辖区范围开始实施，主要内容如下： （一）依照2021年版居民健康档案管理服务规范 严格按照卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见（卫

9、妇社发2021113号）和省卫生厅关于印发安徽省建立农村居民健康档案实施方案的通知要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。 （二）档案管理适宜技术培训 1、培训对象。各村卫生所人员和公共卫生专职人员培训率分别达到70%、90%以上，以提高技术水平。 2、培训内容。居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。 3、居民健康档案内容 内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 （2）健康体

10、检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群管理记录包括03岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 4、档案建立方式 （1）辖区居民到我院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由我院责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记

11、录；03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。 5、居民健康档案的使用 （1）已建档居民到我院复诊时，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。 （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，城市社区卫生服务机构要及时录入档案。 （3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 （4）所有的服务记录由责任医生统一汇总。 6、健康档案管理 （1）制定民健康档案管理制度，并严格执行。

12、（2）保证健康档案完整、安全。（3）健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 （4）档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （5）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。（6）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。 三、制定年度考核内容和方案。 1.督导考核主要内容。建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。 2.主要评价指标 1、建档率=建档人数/辖区内常住居民数100% 2、档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数100%

13、3、档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录） 4、档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等） 5、档案管理情况。 第三篇：建立居民健康档案项目实施方案江左镇卫生院2021年基本公共卫生服务项目 建立居民健康档案实施计划与方案 居民健康档案是基层医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，国家已将建立居民健康档案列为基

14、本公共卫生服务项目，为做好此项工作，特制定本方案。 一、项目目标及范围和内容 通过实施建立居民健康档案项目，全镇基本建立统 一、科学、规范的居民健康档案管理制度，逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。年度目标：2021年重点人群相关健康知识知晓率和建档率分别达到80%和90以上。 二、项目组织与管理 1.主要任务。建立覆盖我镇的健康档案管理信息网络。 2.基本规划。2021年，探索建成覆盖全镇的计算机网络平台，逐步实

15、现全镇居民健康档案管理信息化。乡镇卫生院负责村卫生室建档工作的指导与管理。 三、项目实施监督与考核 1.乡镇卫生院对村卫生室的督导检查、效果评价每年不少于2次。 考核结果与评优和经费安排挂钩。 2.督导考核主要内容。组织管理、人员培训、经费管理和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。 3.主要评价指标： 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案）。 江左镇卫生院

16、 2021年2月20日 第四篇：2021建立居民健康档案项目实施方案博白县那林镇2021年基本公共卫生服务 建立居民健康档案项目实施方案 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式。为落实国家基本公共卫生服务项目，做好居民健康档案建档和管理工作，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务，特制定本方案。 一、项目目标 农村居民建档率达到30%，城乡居民健康档案建档率达到50%。 二、项目实施范围2021年项目在全镇实施 三、项目活动内容 （一）严格执行国家基本公

17、共卫生服务项目相关规定。 按照卫生部国家基本公共卫生服务规范（2021年版）中的城乡居民健康档案管理服务规范，认真开展建立居民健康档案项目各项工作。 （二）开展健康档案管理培训。 按卫生部城乡居民健康档案管理服务规范要求进行对本院、村卫生室进行培训，让各个有关档案管理人员熟悉掌握服务流程，规范建档。 （三）建立居民健康档案。 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录，通过门诊首诊建档，逐村住户入户调查体检，遵循自愿与引导相结合的原则，向辖区内居民提供建立健康档案服务，并及时填写、更新和补充相应医疗卫生服务记录，保持资料的连续性和完整性。 （四）争取20

18、21年电子档案录入达50%。 建立电子档案，并逐步完善基本信息，体格检查、随访信息等内容。使广大居民健康档案逐步信息化管理。 四、项目组织与管理 （一）成立机构，加强领导。成立领导小组 组长：秦永强 镇卫生院院长 副组长：梁权 镇卫生院副院长 成员：刘东桂 镇卫生院医师 刘湘奇 镇卫生院医师 蔡丽 镇卫生院医师 黄宗杰 镇卫生院防保所医师 陈洪伟： 镇卫生院妇产科医师陈小泉 镇卫生院妇产科医师黄倩： 防疫专干宾士妹： 防疫专干蔡丽华： 卫生院医师宁志伟： 卫生院医师袁薇薇： 卫生院医师 具体负责项目实施及督导各村卫生所配合项目实施。配备专用办公室，办公室主任由刘东桂担任，具体组织项目实施。 明

19、确分工。孕产妇建档由妇产科具体实施，0-36个月儿童由防保所及公卫专职人员袁薇薇具体实施。接受公卫领导小组的督察。其余由公共卫生院专职人员具体实施。 （二）及时为辖区服务人口建立居民健康档案，并及时将健康档案信息录入电脑，实行电脑管理。负责村卫生室建档工作的指导与管理。 五、项目工作流程 （一）确定建档对象。居民健康档案的建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 （二）通过多种方式建档。 1.辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由卫生院指导村卫生室医护人员分期、分批在居民家中或

20、工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案。并对往年已建档的慢性病、老年人进行随访，进行年度健康体检。 （三）及时补充居民健康档案资料。 1.在医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表（单），及时装入居民健康档案袋统一存放，并录入计算机，使健康档案资料保持完整性。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，并录入计算机。 （四）充分发挥健康档案作用。已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，接诊医生要先调取其健康档案，了解其健康状况的发展变化情况，以便做出更全面、准确的诊治。 六、项目实施要求 （一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结

21、合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （二）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 （三）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。 （四）按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 （五）积极应用

22、中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。 七、项目执行时间2021年1月1日至2021年12月31日。 （四）主要评价指标。 1、健康档案建档率农村居民达到30%，城乡居民达到50%。 2、健康档案合格率： （要求90%）。 3、健康档案使用率 （要求80%）。 4、健康档案真实率 （要求100%）。 5.健康档案管理情况。 博白县那林镇卫生院 2021年1月1日 合镇卫生院 为了做好卫生部在全国城乡实施基本公共卫生服务项目的要求，根据仁怀市卫生局的安排下，我镇居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。 一、目标 1、总目标 全镇逐步建立统 一、科学的健康档案管理信

23、息和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 2、年度目标 我镇居民健康档案建档率30%，健康档案合格率85%；健康档案真实率98%。 二、范围和内容 我镇9个行政村和1个行政社区。 1、制定居民健康档案管理规范 严格按照卫生局关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、档案保管和使用等。 2、档案管理适宜技术培训 （一）培训对象：卫生院卫生技术人员、乡村医生，乡 1镇卫生院卫生技术人员和乡村医生培训率分别达到80%以上，以提高技术水平。 （二）培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识

24、和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：居民档案管理规范、病历管理规范书写及卫生局各种相关规定等。 （一）建立居民健康档案 1、居民健康档案内容 内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （一）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 （二）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （三）重点人群管理记录包括03岁儿童保健、孕妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。 （四）医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 2、档案建立

25、方式 由我院和本镇各村卫生室负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。 （一）本辖区内居民到我院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （二）通过入户（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由本院责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群记录居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由保健科医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案由保健科人员在产前检查及产后访视建立。 3、居民健康档案的使用 （一）已建档居民到我院复诊时，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊

26、情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。 （二）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容要及时录入档案。 （三）需要转诊、会诊的服务对象、由接诊医生填写转诊、会诊记录。 （四）所有的服务由责任医生统一汇总。 三、健康档案管理 1、我院居民健康档案由专（兼）职人员管理，并接受过相应培训，并成绩合格。所以本院制定了居民健康档案管 3理制度，并严格执行。 2、有专人负责居民健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 a）我院使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案，健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 b）档案的记录要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 c）遵照国家有关专项技术规范要求记录内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基本内容无缺失。 d）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案。 3、监督与考核 a）我院负责辖区内卫生室健康教育的经常性督导检查、效果评价。 b）督导考核主要内容。医护人员的建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。 三合镇卫生院2021年2月25日 第 18 页 共 18 页