2022年省长辛店医院处方点评工作实施方案.doc

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1、XX省长辛店医院处方点评工作实施方案 根据卫生部医院处方点评管理规范（试行）（医管发201028号）文件精神和处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定要求，为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，特制定XX省长辛店医院处方点评工作实施方案。 一、建立组织。成立“长辛店医院处方点评工作领导小组”负责医院处方点评的具体工作。 组长：宋雄英赵海燕（业务院长）副组长：任玉霞（医务科科长） 靳惠玲药剂科主任成员李天利医保办主任 瞿芳院感办主任 李小兵主管药师 李淑霞主管中药师 二、目标任务： 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给

2、药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和提出改进意见，促进临床提高医疗质量。也是对医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院处方点评工作组定期或不定期对医院门（急）诊处方进行抽样检查，对中、西药处方分别进行抽查、评价。抽样率不少于总处方量的1%，每月点评处方绝对数不少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，每月点评出院病历绝对数不少于30份。通过点评，达到规范医疗行为，促进临床科学合理使用药物，提高不良反应主动上报率、提高医疗质量、保障医疗安全的目的。 三、工作内容： （

3、一）处方书写 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得使用不规范的缩写名称或代号等（大输液、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

4、6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、处

5、方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 （二）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方； 2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分； 3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别； 4、医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生部门审核、药品监督管理部门批准的名称； 5、可以使用由卫生部公布的药品习惯

6、名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。 （三）药品用法用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 （四）抗菌药物的规范使

7、用。医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和抗菌药物分级管理办法和实施细则的规定执行。 （五）处方药品费用。对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。 （六）特殊药品的使用评价：依据处方管理办法和品和精神药品管理条例对品、精神药品的使用情况 进行评价。 （七）处方合理用药评价。根据处方中患者基本信息和诊断，评价处方药品使用的合理性。 四、评价方法： （一）医院药剂科每月随机抽一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果进行公示。 （二）如果临床对评价结果存在异议，由医院药事管理委员会组织

8、专家进行复议，药剂科将复议结果上报药事管理委员会、医务处和医院质量管理办公室，由质量管理办公室进行处罚和奖励。 （三）医院处方点评工作领导小组定期按卫生部的要求每月定期随机抽取医院100张门诊处方和30份出院病历，根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的合理使用情况和通用名的开具情况并将检查结果公示。 五、结果分析： 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 （一）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： 1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3）药师未对处方进

9、行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、 核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6）未使用药品规范名称开具处方的； 7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11）单张门急诊处方超过五种药品的； 12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病

10、或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13）开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1）适应证不适宜的；2）遴选的药品不适宜的； 3）药品剂型或给药途径不适宜的；4）无正当理由不首选国家基本药物的；5）用法、用量不适宜的；6）联合用药不适宜的；7）重复给药的； 8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；9）其它用药不适宜情况的。 （三）

11、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1）无适应证用药； 2）无正当理由开具高价药的；3）无正当理由超说明书用药的；4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 （四）处方点评结果的应用和管理： 1、医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。 2、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，报上级卫生行政部门，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 3

12、、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，报上级卫生行政部门应当依法给予相应处罚。 第二篇：医院处方点评实施细则医院处方点评实施细则 为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制度本细则： 第一条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第二条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 第三条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项

13、，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊

14、断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 第四条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无

15、正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。 第五条有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 第六条定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的

16、，应当及时采取措施，防止损害发生。 第七条将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。 第八条对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 第九条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，将依法给予相应处罚。 第三篇：医院处方点评管理规范（试行）实施方案13.医院

17、处方点评管理规范（试行）实施方案 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等有关法律法规规章，制定我院处方点评实施方案。 一、组织管理 本院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科与药剂科共同组织实施。 1、成立处方点评领导小组组长：胡忠良成员：何广武、林跃芳 2、成立处方点评专家组 处方点评专家组为处方点评工作提供专业技术咨询。组长。何广武 成员：胡孟忠、施式式、王晓、应声闻、吕伟胜、吕金法、程恋乡、胡黎清、张娇儿、方玲青、应月丹、吴筱花 3、成立

18、处方点评工作小组 处方点评工作小组负责处方点评的具体工作。组长。张娇儿、方玲青 成员：李丽燕、汪丽娜、徐晓孪、骆灵敏、胡瑛瑛 二、处方点评的实施 1、处方点评的类型 分为门诊处方点评、病区医嘱点评、专项处方点评（针对特殊药品或特定疾病的药物使用）。 2、处方点评的抽样方法 门急诊点评处方的抽样方法。等距抽样（记录每月第一日的第一张处方及每月最末一日的最后一张处方编号，以第一张处方编号始，依次顺加20，至最末一张处方编号止，获得抽样处方编号列表，依表抽取点评处方），抽样率为5%。 病区医嘱单的抽样方法。每月随机均衡抽取各病区上一月出院病历2份，抽样率须大于1%。 专项处方点评的抽样方法。依据我院

19、管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，不定期的组织实施，临时制定抽样方法。 3、处方点评的结果处方点评工作小组每月按医院处方点评管理规范点评门急诊处方及住院病历，并根据本院实际情况制定点评工作表。 处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方分不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 4、重点点评内容 （一）抗菌药物的使用：抗菌药物预防性使用、外科围术期抗菌药物使用； （二）全院用药前五位药品处方，如：（质子泵抑制剂的使用）； （三）中药注射剂使用：中药注射剂的辨证施治使用，并在病程录表述使用理由； （四）门诊输液使用； （五）用药动态监控重点关注药品的使用； （六）其它。如特殊病人（大

20、额费用病人、死亡病人、纠纷病人等）的用药情况；高风险药品（胰岛素、激素、化疗药物等）、血液制品、麻精毒药品、辅助治疗药物使用情况；药品未注册说明书用法；国家基本药物使用情况等。 三、点评结果的应用与持续改进 1、处方点评小组每月将点评结果以“处方点评工作表”及“医嘱点评工作表”形式书面报送医务科和处方点评领导小组。 2、医院处方点评专家组全体或部分人员对处方点评结果进行审核，每月通过院周会通报及书面形式公示点评结果及不合理处方，公示期为7天。公示期内，处方医生可对点评结果进行申诉，申诉由处方点评专家组评议。 3、医务科与药剂科对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析

21、评价，提出质量改进意见，责成相关部门、科室落实质量改进措施。发现可能造成患者损害的，及时采取相应措施，防止损害发生。 四、奖惩措施 1、公示期后，对于开具不合理处方的医师，每张扣除当事人5元；如连续发生开具同样不合理处方，累计加倍处罚。 2、对开具超常处方的医师由医务科通知相应科室，由科室主任对当事医师进行当面问询；对主观因素造成的超常处方，由院纪检组织与当事人进行诫勉谈话；对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师，应提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 3、处方点评结果记入医生个人用药档案，作为晋升、年度考核依据。 4、药师未按规定审

22、核处方或未对不合理处方进行干预的扣当事人5元。 第四篇：医院处方点评管理实施细则科左后旗人民医院处方点评管理实施细则 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，持续改进医疗质量，根据卫生部医院处方点评管理规范（试行），结合我院工作实际，特制定如下实施细则。 一、组织领导 成立医院处方点评工作领导小组，负责处方点评工作的组织实施；成立处方点评专家组，负责处方点评工作的专业技术指导；成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作， 处方点评工作领导小组 组 长：陈 光 副组长：张 铎、裴丽茹、刘 文 成 员：刘艳芳、李秀萍、贾雪岭、周雅芝 处方点评专家组 组 长：陈 光 成

23、员：张 铎、裴丽茹、刘 文、刘艳芳、张利华、吴喜凤 张爱民、王浩伟、陈焕春、海 龙、安桑布、贾雪岭 王学花、包建华、张 华 处方点评工作小组 组 长：裴丽茹 副组长：刘艳芳、贾雪岭、李秀萍 成 员：王学花、李志华、包桂荣、包玉丽 二、处方点评的实施 1、处方点评工作由医务科、药剂科共同组织实施，药剂科负责处方点评的具体工作。 2、药剂科应会同医务科、质控办确定具体处方抽样方法和抽样率。门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1%，每月点评处方数不应少于100张；病历医嘱等抽样率不少于出院病历总数的1%，每月点评出院病历不应少于30份。 3、医院处方点评工作小组应用随机方法抽取处方，按照处方点评工作表

24、对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱点评应以患者住院病 -1 2）、遴选的药品不适宜的； 3）、药品剂型或给药途径不适宜的； 4）、无正当理由不首选国家基本药物的； 5）、用法、用量不适宜的； 6）、联合用药不适宜的； 7）、重复给药的； 8）、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9）、其它用药不适宜情况的； 4、有下列情况之一的，为超常处方： 1）、无适应证用药； 2）、无正当理由开具高价药的； 3）、无正当理由超说明书用药的； 4）、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的； 四、点评结果的应用 1、医务科、质控办对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，由质控办发布处方点评结果，

25、通报不合理处方，发现可能造成患者损害的，应立即采取措施，防止损害的发生。 2、医务科、质控办根据处方点评结果提出改进措施，并责成相关科室和责任人落实措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 3、质控办根据处方点评结果按照质量考核标准对责任人进行处罚，并与责任人的绩效考核、年度考核、技术职务评聘挂钩。 4、医务科对开具不合理处方的医师给予全院通报批评，对开具超常处方的医师，按照处方管理办法的规定予以处罚；一个考核周期内5次以上开具不合理处方者，认定为医师考核不合格，应离岗培训，对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 5、药剂人员未按规定审核处方、调剂药品、用药交待或对不合

26、理处方进行有效干预的，全院通报批评，对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。 第五篇：处方点评工作实施处方点评工作实施、取得成效、点评经验、存在问题 我院在开展处方点评工作中具体实施是建立医院处方点评工作制度，每季度随机抽取门诊每位医生各10张处方进行点评，对不合理用药的处方进行分析点评，并将点评的结果反馈给医务科，医务科对点评的结果进行审核后，将不合理用药的情况反馈给处方医生，对评定为不合理用药处方持有异议的，组织院内专家进行再评定。对确认为不合理用药处方的医生按照医院的规定给予相应经济上的处理。另一方面将不合理用药的案例作为药师继续教育的内容，进行合理用药方面专业知识的培训，提高药师对临床

27、用药事前干预的能力。 通过处方点评这种工作方式，临床在合理用药方面有一定的提高。主要表现在药品用法用量合理性方面以及联合用药中的重复给药、存在配伍禁忌方面。分析其原因主要是由于上述不合理用药的类型比较容易判断，一方面除了通过处方点评，将其不合理的结果直接反馈给处方医生和药师外，另一方面也加强了药师的事前干预行为，及时发现不合理用药的情况，及时与处方医师沟通进行修改，从而使用这些方面不合理用药的处方数有明显的下降。 处方点评中发现不足之处，临床在药品选用及联合用药中指征不明确方面的不合理用药现象没有明显的改善，究其原因主要是在点评工作方面存在某些不足之处，制约了点评的效果。 存在问题分析如下：

28、处方点评内容局限性。对于门诊处方，一般诊断书写都比较简单，而且不能有效获取患者详细的病情资料，因此在分析诊断与用药是否相符方面存在一定的困难，只能局限于点评分析用药是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否重复用药等比较直观的方面，难以再进行深入准确的点评。尤其是对点评合理使用抗生素方面更为突出。 对于患有多种疾病的患者，医生往往会出现漏写、少写诊断的情况，由于临床检查结果都没有直接体现在处方上，因此在对选用药物是否合理方面进行点评时就不能作出准确的判断和正确的点评。 处方点评的参与者： 从处方点评工作的运作模式中发现，处方点评的效果除了与处方医师密切相关外，还与药师有着密切的联系。从以上的结果

29、分析可以看到，药师作为临床合理用药中的一个重要环节。药师对临床用药的干预尤其是事前干预起到了非常重要的作用。因此，只有不断提高药师的专业知识水平以及充分发挥药师参与临床用药干预的主动性和积极性，才可以扩大处方点评所收到的效果。 目前参与处方点评工作的人员除了药师外还有医务部门。但主要还是由药师承担点评的工作。由于药师在临床医学知识方面的局限性，导致在点评过程中出现药师观点与医师观点不一致的现象，临床医学专家的参与评价，确保了点评工作的公平性。 行政干预的因素。行政干预作为处方点评工作模式中的一环，同样也是不可或缺的。从运行的情况看，因受各种因素的影响，如处方评定规定中与医生经济利益挂钩细则规定

30、的可行性、操作性方面的问题，并没有真正落实经济上的管理，导致点评的效果并没有达到预期的效果，甚至出现对同一种不合理用药的情况还会再次出现的现象。针对此现象，在院领导的大力支持下，根据实际情况重新制定出具有可操作性的奖惩规定并严格按照进行管理后，点评的效果才逐步显现出来。因此如何做好行政干预这方面的工作，也是处方点评工作是否取得效果的关键环节。处方点评工作的开展，一方面除了需要医院领导的支持，还需要全体医务人员的参与，更重要的是医务人员对合理用药意识的提高，共同努力保障患者用药的安全 通过认真开展处方点评工作，明显提高了临床合理用药管理水平，不合理用药引发的医疗纠纷显著下降，促进了医疗质量的提高

31、，保障了患者用药安全。现将我院处方点评工作与体会总结如下。 1强化处方点评工作的重要性及现实意义，组织医、药、护、技专业人员，认真学习药品管理法、处方管理办法、医院处方点评管理规范，使其充分认识到合理用药是医疗卫生改革的重要环节，是严格遵守法律、法规的要求，是医疗质量管理的核心，是保障医疗安全的重要行为规范。 2健全组织机构，规范处方点评制度我院成立由法人院长任组长，业务副院长任副组长，药剂科、医务科、院感科及临床科室主任为成员的处方点评领导小组，药剂科中级以上药学专业技术人员组成处方点评工作小组，规范开展处方点评工作，建立制定处方点评实施细则，开展学习培训。 3抓住重点环节，落实整改措施处方点评工作是一项科学性、专业性、复杂性、长期性工作，重点对抗生素合理使用、麻醉药品和精神药品管理及全院带共性不合理用药情况开展处方点评。 内容总结（1）XX省长辛店医院处方点评工作实施方案 根据卫生部医院处方点评管理规范（试行）（医管发201028号）文件精神和处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定要求，为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，特制定XX省长辛店医院处方点评工作实施方案（2）2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的（3）（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的