玉林本级基本医疗保险定点医疗机构.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。玉林本级基本医疗保险定点医疗机构 2021年度考核情况通报 市本级定点医疗机构、本局各相关科室：为规范我市本级定点医疗机构服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本权益，根据玉林市社会保险事业管理局关于开展玉林市定点医疗机构2021年年度考核工作的通知的要求，我局组织业务骨干并分成三个年度考核工作组对市本级17家定点医疗机构（其中三级医疗机构5家，二级医疗机构5家，一级及以下医疗机构7家）的医疗服务管理和协议执行情况进行年度考核，通过听汇报、查资料、看现场，结合日常检查考核情况，对各定点医疗机构执行医保政策及提供服务情况进行综合评定。现将有关考核情况通报如下

2、： 一、总体情况及评分结果 我局对市本级17家定点医疗机构的服务行为进行了考核。考核组分别就基础管理、就医管理情况、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理，社会保障法规执行情况，信息系统管理及社会监督等八个方面内容进行考核。从检查考核整体情况来看，大多数医院对医保工作都非常重视并积极配合，各项制度和设施较为完善，服务水平有一定 第二篇：温州市基本医疗保险定点医疗机构温州市基本医疗保险定点医疗机构 医师医疗保险服务资格管理办法 （讨论稿） 第一条为了规范医疗保险服务行为，保障参保人员的医疗权益，维护基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）及其执业医师的合法权益，确保医疗保险基金的安

3、全，根据温州市城镇医疗保险办法（市人民政府令第90号令）和温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（温劳社医2021210号）精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条温州市定点医疗机构的医师开展基本医疗保险服务，应向统筹地区劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）申请，并取得基本医疗保险服务资格。 未取得基本医疗保险服务资格的医师为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。 第三条定点医疗机构的医师申请基本医疗保险服务资格，应具备以下条件： （一）取得执业医师或助理执业医师资格； （二）能遵守基本医疗保险法律、法规规章和政策规定，愿意接受劳动保障部门和医疗保险经办机构的监督

4、管理； （三）两年内在为参保人员提供医疗服务时，没有违规记录； （四）参加劳动保障部门统一组织的基本医疗保险政策法规考试，且成绩合格。 第四条定点医疗机构的医师申请基本医疗保险服务资格，应先向所在单位提出书面申请，由所在单位医疗保险管理科（室）负责资格初审，符合条件的，参加劳动保障部门组织的或受劳动保障部门委托的辖区医疗保险经办机构、定点医疗机构组织的医疗保险政策法规培训和考试，考试合格的，由劳动保障部门审核确认。 第五条取得基本医疗保险服务资格的医师（以下简称医保医师），由劳动保障部门发给定点医疗机构医保医师服务证书，证书有效期为五年。定点医疗机构应在本单位显著位置公布医保医师名单。 第六条

5、医保医师开展基本医疗保险服务应履行以下岗位要求： （一）熟悉基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、医疗服务项目、医用材料范围，自觉履行定点医疗机构服务协议； （二）施诊时应校验参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整； （三）严格执行市基本医疗保险药品、医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，不开大处方，不滥检查、不诱导过度消费、不降低服务质量；参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应控制在10%以下，超过10%应经参保人员或

6、其亲属 签字同意； （四）坚持首诊负责制，不推诿拒收危、重病人，不以各种借口使参保人员提前或延迟出院； （五）严格按照国际疾病分类（icd-10）的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为诊断升级； （六）认真执行医疗保险规定、定点医疗机构服务协议约定和劳动保障部门的工作要求。 第七条对医保医师的医保服务实行积分制管理，一个医保年度内医保医师的初始分值10分。 第八条劳动保障部门应建立医保医师信息库，实行程序化、规范化管理。医师在为参保人员提供医疗服务时，应将所开处方和诊治医师姓名（或编码）同时输入医疗保险计算系统。 第九条医疗保险经办机构应建立所辖定点医疗机构医保医师服务档案。对医师

7、遵守医疗保险政策法规和服务协议的情况以及违规情况、扣分情况，及时记录并输入计算机系统的医保医师服务档案。 第十条定点医疗机构应建立对本单位医保医师考核与奖惩管理配套制度，加强对医保医师的动态管理，并及时做好新增医师申请基本医疗保险服务资格及退休离岗、调出医师的登记备案工作。 第十一条医保医师违反医疗保险规定，由辖区医疗保险经办机构扣减责任医师相应分值，必要时，劳动保障部门也可直接对责任医师扣分。一个医保年度内累计扣分达6分的，由劳动保 障部门暂定责任医师基本医疗保险服务资格6个月；一个医保年度内累计扣分达10分的，由劳动保障部门取消责任医师基本医疗保险服务资格。 第十二条医保医师有下列行为的，

8、一次扣计10分： （一）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的； （二）故意将非参保人员的医疗费用或通串换病种、药品、医疗服务项目、医用材料等方式，故意将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目、医用材料等非医疗保险基金故意将系支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围； （三）为参保人员提供虚假证明材料，或为参保人员虚开门诊、住院票据骗取医疗保险基金的； （四）以医谋私，获取非法利益，侵害参保人员权益的； （五）违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经劳动保障部门责令整改而拒不整改（或经整改）仍不符合要求的，或者拒不履行劳动保障部门行政处理决定的； （六）其他严重违反医疗保险政策法规的行为。 第十三条

9、医保医师有下列行为的，一次扣计4分： （一）不执行市医疗保险药品目录、医疗服务项目目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外的病种、药品、医疗服务项目列入医疗保险基金支付范围； （二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的参保人员推诿其他医疗机构的； （三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的； （四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的，或分解处方、分解收费的； （五）为非医保医师开具医保处方的； （六）故意曲解医疗保险政策和管理

10、规定，挑动参保人员上访，造成恶意影响的。 第十四条医保医师有下列行为的，一次扣计2分： （一）诊治不校验参保人员医疗证、社会保障卡的； （二）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的； （三）对参保人员发生基本医疗保险药品、医疗服务项目目录外费用，不履行告知义务的； （四）不服从定点医疗机构医疗保险管理（科）室管理的； （五）服务态度恶劣或医保服务政策解释不准确被参保人员投诉查实的； （六）为参保人员提供医疗服务出现医疗事故的。 第十五条医保医师有本办法未规定的违反医疗保险政策法规行为的，其扣分由劳动保障部门另行规定。 第十六条本办法自2021年4月1日起施行。 第三篇：北京市基本医疗

11、保险定点医疗机构北京市基本医疗保险定点医疗机构（专科）名单东城区：4 首都医科大学附属北京妇产医院（三级甲）北京肿瘤医院（三级甲）北京大学口腔医院（三级甲） 北京市基本医疗保险a类定点医疗机北京市东城区妇幼保健院（二级甲）北京市东城区精神卫生保健院（一级甲）北京地坛医院（三级甲）西城区：7 北京市西城区妇幼保健所（二级甲）首都医科大学附属北京安定医院（三级甲）北京市结核病控制研究所（三级甲）北京市西城区结核病防治所（*一级）中国医学科学院阜外心血管病医院（三级甲） 北京急救中心（三级甲） 中国残疾人联合会北京按摩医院（二级）崇文区：2 首都医科大学附属北京口腔医院（三级甲）北京市崇文区口腔医院

12、（一级甲）宣武区：3 北京市宣武区精神病医院（*二级）北京市宣武区结核病防治所（*二级）北京市宣武区老年病医院（*一级）朝阳区：5 北京市朝阳区妇幼保健院（二级甲）北京市朝阳区第三医院（精神病专科）（二级合格） 北京市朝阳区结核病防治所（*一级）中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所（三级甲） 北京市老年病医院（二级甲）石景山区：2 北京市石景山区妇幼保健院（二级合格）北京市石景山区精神卫生保健所（*一级）海淀区：7 北京市海淀区妇幼保健院（二级甲）北京大学第六医院（精神病专科）（三级甲）北京安泰医院（精神病专科）（二级甲）北京胸科医院（三级合格） 北京市海淀区结核病防治所（*一级） 构名单 1、首

13、都医科大学附属北京同仁医院； 2、首都医科大学宣武医院； 3、首都医科大学附属北京友谊医院； 4、首都医科大学附属北京中医医院； 5、首都医科大学附属北京朝阳医院； 6、首都医科大学附属北京天坛医院； 7、北京大学第一医院； 8、中国医学科学院北京协和医院； 9、北京大学人民医院； 10、北京大学第三医院； 11、北京积水潭医院； 12、中国中医研究院广安门医院； 13、中日友好医院； 14、北京大学首钢医院； 15、北京市健宫医院； 16、北京市房山区良乡医院； 17、北京市大兴区人民医院； 18、北京市石景山医院。 第四篇：汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法汕头市人力资源和社会保障局汕

14、头市卫生和计划生育局 关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构 管理办法的通知 汕人社20211号 各区县人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社保局，各定点医疗机构： 现将汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法印发给你们，请遵照执行。 汕头市人力资源和社会保障局汕头市卫生和计划生育局 2021年1月3日 汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法 第一条为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据中华人民共和国社会保险法、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（劳社部发199914号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审

15、核确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人（下称参保人）提供医疗服务的医疗机构。 第三条定点医疗机构确定的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务 1 成本和提高医疗服务质量；分级审核，充分调动基层管理部门积极性，形成科学合理的管理局面。 第四条经卫生计生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中，中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资

16、源和社会保障行政部门申请定点资格，区（县）属以下医疗机构向区（县）人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。 第五条定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为： （一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊服务； （二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊和住院医疗服务。 第六条定点医疗机构应具备以下条件： （一）持有效的医疗机构执业许可证，并正式营业6个月以上； （二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度； （三

17、）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策； （四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定； （五）依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。 （六）按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下： 1、门诊类定点医疗机构。第一注册执业地址在本单位的执业医师（含助理执业医师，下同）至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名，其他医技人员若干名。 其中，属于社区卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名；属于村卫生服务站的，

18、第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名，规模较大的应 2 配备注册执业护士。 2、住院类定点医疗机构。第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名，其他医技人员至少10名。 其中，属于乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心的，第一注册地址为本单位的执业医师至少5名，注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。 第七条申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料： （一）汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表； （二）医疗机构执业许可证正、副本原件、复印件；组织机构代码证原件及复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供

19、医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表； （四）上一年度业务收支情况（按全国卫生资源与医疗服务调查制度填报的医疗卫生机构年报表）； （五）申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的制剂许可证及价格主管部门批准的价格等材料复印件）； （六）社会保险登记证原件及复印件，参加社会保险人员名册； （七）人力资源和社会保障行政部门规定的其

20、它材料。 第八条医疗机构有下列情形之一的，其申请不予受理： （一）不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的； （二）被取消定点医疗机构资格未满2年的； （三）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。 第九条符合条件的医疗机构在规定的时间内，依照本办法的规定，向市或区（县）人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区（县）人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后，组织对医疗机构进行审核，同时征求同级卫生计生行政部门意见，在20个工作日内做出初步审核意见，将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区（县）人力资源和社 3 会保障行政部门网站公示10个工作日，公示期满，没有异议或有异议经核

21、实异议不成立的，作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。 第十条经区（县）人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构，由区（县）人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的，由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。 定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布，供参保人就医选择。 定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。 第十一条经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网，并与社会保险经办机构签订服务协议。 签订协议和费用审核支付办法由市社会保

22、险经办机构制定公布。 第十二条医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容，明确双方的权利和义务，以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方解除协议时，市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。 第十三条定点医疗机构应当成立相应的领导机构，配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；应当对参保人医疗费用单独建帐，并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。

23、第十四条定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中，营利性定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准；门诊类定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时，应明确收治参保人的收费项目和标准，并报审核的市、区（县）人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。 第十五条定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单，并提供查询服务，按协议及时 4 与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。 第十六条具备门诊特定病种鉴定资格的

24、定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组，加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具，并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人，由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。 第十七条定点医疗机构注册登记地址以外的，或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。 第十八条定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、执业范围、医院等级等登记项目发生变化，以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内，持

25、书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料，到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区（县）人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。 定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。 第十九条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定，加强对参保人医疗费用的审核，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付，并做好统计和定期上报工作。 第二十条市、区（县）人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则，加强对定点医疗机构的日常管理

26、。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督，并会同有关单位开展综合考评工作。 第二十一条定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任，并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。 第二十二条定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，由人力资源和社会保障行政部门按中华人民共和国社会保险法等法律法规进行处理。 第二十三条定点医疗机构有下列情形之一的，由审核部门取消其定点 5 资格： （一）医疗机构执业许可证注销、被吊销或过期失效； （二）新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的； （三）歇业6个月以上或停业

27、的； （四）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的； （五）综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的； （六）中华人民共和国社会保险法、汕头市城镇职工基本医疗保险规定（市政府第94号令）等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。 第二十四条本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的，由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限，属区（县）管理的定点医疗机构于2021年12月31日前移交区（县）人力资源和社会保障行政部门管理。 第二十五条本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。 第二十六条本办法自2021年3月1日起施行，有效期至2021年2月28日止。有效期届满，

28、经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。 6 第五篇：基本医疗保险定点医疗机构协议宣传版2021年延边州基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务协议（部分条款） 总则及基本制度 一、医疗服务的对象包括： 1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人； 2.城镇居民参保人员； 3.异地就医参保人员。 二、医疗服务范围分别为： 1.普通疾病门（急）诊医疗服务； 2.专科疾病门（急）诊医疗服 务； 3.特殊疾病门诊医疗服务； 4.住院医疗服务； 5.专科住院医疗服务； 6.统筹区外医院转诊转院初审； 7.省内异地就医人员医疗服务； 8.门诊慢（特）病医疗服务。 三、参保

29、人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度（住院参保患者填写身份核实记录单），对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。 四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。 五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解

30、释。 六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除 1 外）。 七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写基本医疗保险意外伤害住院患者情况表，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。 就医服务管理： 一、应当做到

31、住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部x光照相。 三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。 四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将ct、mri、彩超作为入院常规检查项目。 五、医师按照先甲类后乙类、先口服

32、制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方，不过度用药和重复用药。 六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注 2 明理由。 住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过7天量，长期慢性病不得超过30天量，品种数不得超过3个；金额不能超过100元。享受门诊慢病（大病）待遇的，涉及慢病（大病）的药品出院不得带药。不得带检查及治疗项目出院。 七、不得事先将检查和

33、治疗项目预先在住院时按住院费用结算，在门诊完成；也不得将住院前已在门诊检查和治疗的项目纳入住院结算。 八、药品目录中规定要求审批的药品及高精尖诊疗项目，要经过科室医疗负责人审批后使用。因紧急抢救可先使用，24小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到门诊或药店购药（除外本院无药）。 九、参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方姓名、身份证号码、联系方式、购药药品名称、单价、数量及购买时间等。 十、应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备入院指征的参保人员收治住院。 十一、医护人员应严格执行

34、查房制度，不允许住院治疗的参保患者无故离院、挂床住院、携带注射药品离院，一张床位只能收治一名患者。住院治疗的药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。 十 二、使用辅助治疗项目、中医治疗项目、康复治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗部位、次数、疗程和治疗目的。吸氧、监护、手术等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗时间、使用的卫生材料、医用内置（植）物数量和器械。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面。 十三、转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员

35、办理转诊转院手续。确因医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关 3 规定办理。 药品和诊疗项目管理 一、应当优先和合理使用药品目录甲类药品。基本药物配备率要达到20%以上，目录内药品配备率要达到90%以上；使用率要达到90%以上。住院费用中药品费用占总费用比例不超过40%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于30%，自费药品占药品总费用比例5%以下。 二、严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，医保不予支付。 医疗费用结算 城镇职工基本医疗保险起付标准1100元；城镇居民医疗保险起付标准8

36、00元，享受对应的基本医疗保险待遇。 监督检查 医保按照吉林省医疗保险服务监督管理办法和本协议约定，通过网络监控、日常检查、专项检查、暗访、突击检查等形式对医院协议履行情况进行监督检查。 违规处理 一、医保对医院及医院工作人员违规行为按照不合理行为、违约行为、违规行为、违法行为做出相应处理。涉及医师个人的按照吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法处理，同时按照吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法扣减考核分数。 二、医院或医院工作人员发生下列不合理行为之一，医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用。 （一）未

37、按本协议要求落实管理措施的； （二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的； （三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资料的； 4 （四）未及时处理核实参保人员投诉和社会监督反映问题的； （五）拒绝为参保人员提供外配处方的； （六）不按时开展费用分析或进行院内自查的； （七）未及时、准确、完整提供医保要求提供资料的； （八）被医保拒付的医疗费用，医院未及时作相应财务处理的； （九）未按规定为参保人员提供必要医疗服务的； （十）未按规定建立药品、诊疗项目购销台帐的； （十一）病历首页、床头卡、护理卡无医保标识的； （十二）医院基础信息录入不及时、不准确的； （十

38、三）未按协议为参保人员办理转诊转院的； （十四）未按协议时限及时进行医疗费用结算的。 三、医院或医院工作人员发生下列违约行为之一，医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。未有效整改的，医保对医院作出通报批评。 （一）未及时上传参保人员就医信息的； （二）按协议规定应审批未审批的； （三）未征得参保人员或家属同意使用自费或部分自付药品、诊疗项目的；或要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的； （四）允许、默许参保人员挂床住院的；治疗期间或连续查房3次（天）参保患者不在院的；患者出院无出院医嘱，病程记录无记载的; （五）将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的； （六）

39、发生健康体检住院的； （七）未经医保允许私自将辅助检查项目委托其他医疗机构或体检机构、检验机构进行检查的； （八）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；参保患者住院治疗期间，为家属或他人搭车开药或检查提供便利的； 5 （九）发生重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目等违规诊疗行为的； （十）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的； （十一）违反出院带药规定的； （十二）未按住院医嘱建立或保存注射卡的； （十三）未按规定及时书写病历、未真实描述病情、回避或不详实描述外伤病史、诊断依据不足的； （十四）临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单

40、不一致的； （十五）医护、医技人员谎报数据、伪造辅助检查报告单的； （十六）医师违反处方管理规定重复用药、超量用药、处方缺项的，药师违规调剂的； （十七）为使用特定药品或辅助检查项目，虚造诊断或虚构夸大病情的；违反医疗技术应用管理规范和乙方内部规定的医师执业等级权限，违规临床应用医疗技术和药品的； （十八）因费用管控拒绝或婉拒应在医院住院治疗的参保人员住院的； （十九）诱导或强迫参保人员使用自费或部分自付药品，不及时对照应报销药品进入药品管理信息库的； （二十）医院或医院科室突击、集中使用同一药品或诊疗项目的，违规使用大型检查设备的； （二十一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的； （二十二）

41、未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的； （二十三）医院或医院医师超出执业范围进行医疗服务的； （二十四）辅助治疗项目在病历中未明确使用部位、次数、诊疗目的的； （二十五）住院期间参保人员携带注射药品离院的。 四、医院或医院工作人员发生下列行为之一，医保对医院作出拒付涉及的全部医疗费用；暂停医院或涉及科室3个月医疗保险服务（其中发生本条第 一、 6 二、 三、四款行为的暂停医院或涉及科室6个月医疗保险服务）处理；并报请社会保险行政部门予以行政处罚；再次发生下列情形的，取消医疗保险服务协议，3年内不再签定医疗保险服务协议。 （一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的； （二）挂床住院或

42、将可门诊治疗的参保人员收治住院占抽检人次30%以上的； （三）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的； （四）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药占抽检医疗费用30%以上的； （五）未经许可更改涉及医保体系的信息系统网络架构、盗用用户、私接终端、扩展服务范围、移动或扩展终端地理位置或采取其它方式借助信息系统结算的； （六）超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展医

43、疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；为非协议单位、团体或个人提供划卡服务的； （七）采取暴力形式拒绝医保检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿医保检查中要求其提供的相关资料的； （八）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的； （九）未及时按照医疗保险服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的； （十）信息系统故障期间未采取有效应急措施、推诿病人、虚假解释、激 7 化矛盾的； （十一）泄露医疗保险数据、信息系统参数、用户名和口令等行为；未经许可更改涉及医保信息

44、体系的信息系统参数、设置等； （十二）将医疗保险信息系统接入其它网络或利用医疗保险服务设备进行与工作无关事宜的； （十三）故意破坏或致使监控系统不能正常工作的； （十四）故意避开监控系统监控范围进行医保就医购药操作的； （十五）不收取应由参保人员承担的医疗费用；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现； （十六）将聘请专家的费用变通为基本医疗保险支付费用的; （十七）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的； （十八）攻击、入侵以及其它危害医疗保险信息系统和网络行为; （十九）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。 五、医院或医院工作人员发生下列行为之一，涉嫌构成违法行为的，医保责令改正、终止正在发生的行为；参照违约、违规行为对医院做出拒付涉及的全部医疗费用、追偿医疗保险基金损失、终止并不再签定医疗保险服务协议处理。报请社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、医保及医院工作人员发现违法犯罪线索的，均可按规定向公安机关报案。 （一）通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的； （二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的； （三）虚构医疗费用或通过计算机伪造就医数据、医疗费用，上传信息已按医疗保险费用结算的；