级文物保护单位工程方案修缮审批申请表.doc

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市级文物保护单位工程方案修缮审批市级文物保护单位工程方案修缮审批申请表申请人（签名） 填报单位（盖章） 负 责 人（签名） 填报时间： 年 月 日白沙县旅游和文化广电体育局文物保护单位名称(业主盖章)时代保护级别管理使用单位地址工程项目名 称文物保护单位现状 历次修缮情况经费（万元）资金到位情况经费来源国家地方自筹业主单位（个人）基本情况业主单位名称(盖章)统一社会信用代码负责人联系电话单位地址邮编业主（个人）(签名)联系电话业主（个人）身份证号号住 址邮编设计单位基本情况单位名称资质等级项目负责人（姓名/联系电话）单位名称资质等级项目负责人（姓名/联系电话）施工单位基本情况单位名称资质等级项目负责人（姓名/联系电话）单位名称资质等级项目负责人（姓名/联系电话）本次维修项目分项工程名称修缮内容及范围建筑本体维修花园整治门楼维修安防工程业主单位（个人）真实性承诺本业主（个人）保证所提交的全部申请材料真实、合法、有效，提交的复印件与原件一致，未隐瞒不符国家法律法规事实，若提供虚假材料，一切法律法规责任由本业主（个人）承担。（业主单位盖章、个人签名）年 月 日审查意见审核人：年 月 日审批意见同意审核意见， 许可。审批人： 年 月 日备注