级文物保护单位工程方案修缮审批申请表(样表）+.doc

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1、市级文物保护单位工程方案修缮审批审批表市级文物保护单位工程方案修缮审批申请表申请人（签名） XXX 填报单位（盖章） XXXXXXXX 负 责 人（签名） 张XX 填报时间： 2017 年 8 月 8 日白沙县旅游和文化广电体育局文物保护单位名称(业主盖章)XXX旧址时代民国保护级别市级管理使用单位XXX地址白沙县XX镇XX路XX号工程项目名 称XXX旧址保护修缮工程文物保护单位现状XXXXXX历次修缮情况XXXX经费（万元）资金到位情况经费来源XXX国家地方自筹业主单位（个人）基本情况业主单位名称(盖章)XXX单位统一社会信用代码4690XXXXX负责人张XX联系电话1234566单位地址白

2、沙县XX镇XX路XX号邮编57XXXX业主（个人）(签名)李XX联系电话135XXXX业主（个人）身份证号号4600XXXXXX住 址白沙县XX镇XX路XX号邮编364000设计单位基本情况单位名称XXX文物保护设计公司资质等级X级项目负责人（姓名/联系电话）黄XX 135XXX单位名称XXXXXX 资质等级X级项目负责人（姓名/联系电话）林XX 135XXX施工单位基本情况单位名称XXXXXX资质等级X级项目负责人（姓名/联系电话）张XX 135XXX单位名称XXXXXX 资质等级X级项目负责人（姓名/联系电话）郭XX 135XXX本次维修项目分项工程名称修缮内容及范围建筑本体维修XXX花园整治XXX门楼维修XXX安防工程XXXXX业主单位（个人）真实性承诺本业主（个人）保证所提交的全部申请材料真实、合法、有效，提交的复印件与原件一致，未隐瞒不符国家法律法规事实，若提供虚假材料，一切法律法规责任由本业主（个人）承担。（业主单位盖章、个人签名）张XXXXXX 年XX月XX日审查意见审核人：年 月 日审批意见同意审核意见， 许可。审批人： 年 月 日备注