个人销户支取住房补贴申请表（样表）.doc

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1、请正反面打印在同一张A4纸上 个人销户支取住房补贴申请表（20180510版）住房补贴表110以下信息，由交存人、继承人或受遗赠人填写交存人姓名张三证件类型身份证证件号110101000000000000手机号13900000000交存人银行卡信息开户银行： XX银行 银行卡号：6222601000000000000交存人所在单位名称XX单位销户支取本息总额： 元申请销户支取事项：R离、退休 调离本市并户口迁出本市 出国（境）定居 死亡继承或遗赠（划至个人）死亡继承或遗赠（划转单位）其他原由继承或遗赠需要按照公证书、法院判决或调解书填写。因继承或遗赠办理支取时，需填写继承人或受遗赠人信息继承人

2、或受遗赠人姓名证件类型及证件号开户银行银行卡号支取金额（元）李四110101000000000001XX银行622260100000000000110000王五110101000000000002XX银行622260100000000000250000赵六110101000000000003XX银行6222601000000000000350000个人信息核查授权、承诺书 本人现授权北京市住房资金管理中心通过北京市有关部门查询并核实上述相关信息。本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若存在失实，本人愿意承担以下后果：1.终止支取行为并退还所支取资金；2.将违规行为通报所在

3、单位并对外公布；3.将违规信息计入个人不良信息库和国家有关征信系统；4.自违规行为发现之日起三年内不予办理住房补贴支取；5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。R我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。 申请人（签字）： 张三使用黑色签字笔签字 2018年 X月X日继承或遗赠支取（划转单位）说明我单位职工 张三 因死亡办理销户支取，经其继承人或受遗赠人要求，现申请将死亡职工的住房补贴划转到我单位账户（账户名称： XX单位 ；开户银行： XX银行XX支行 ；账号： 000000000000000000 ），再由我单位转交给其继承人或受遗赠人。由此出现的任何法律后果，全部由我单位承担，特此说明

4、。单位盖章（公章）： 2018年 X月X日注：支取事项为死亡继承或遗赠（划转单位）时，由被继承人或遗赠人单位填写此栏。审核意见，由审核人员填写初审意见申请人提交材料初审无误的：（在内打“”） 申请人身份证明原件及复印件离退休： 其他(请注明)：调离本市并户口迁出本市： 迁入地户口证明原件及复印件 其他(请注明)：出国（境）定居： 申请人户口注销证明原件及复印件 其他(请注明)：继承或遗赠：交存人（被继承人或遗赠人）死亡证明或户口注销证明原件确定继承（受遗赠）人权利的公证书或法院判决书、调解书原件及复印件 其他（请注明）：其他原由（请注明）：经审核，意见如下：（在内打“”）符合支取条件不符合支取

5、条件（请注明原因）：初审人员（名章或签字）：初审时间： 年 月 日复审意见申请人提交材料复审无误的：（在内打“”） 申请人身份证明原件及复印件离退休： 其他(请注明)：调离本市并户口迁出本市： 迁入地户口证明原件及复印件 其他(请注明)：出国（境）定居： 申请人户口注销证明原件及复印件 其他(请注明)：继承或遗赠：交存人（被继承人或遗赠人）死亡证明或户口注销证明原件确定继承（受遗赠）人权利的公证书或法院判决书、调解书原件及复印件 其他（请注明）：其他原由（请注明）：经审核，意见如下：（在内打“”）符合支取条件不符合支取条件（请注明原因）：复审人员（名章或签字）：复审时间： 年 月 日*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。- 2 -