测量体温、脉搏、呼吸、血压.doc

《测量体温、脉搏、呼吸、血压.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《测量体温、脉搏、呼吸、血压.doc（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、测量体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料。一、操作程序 【评估】（一）患者评估查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。1、全身情况。年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，30分钟内患者有无情绪波动，有无剧烈运动。2、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患；肢体有无偏瘫与功能障碍；30分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、灌肠等。3、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。4、健康知识。患者对体温、脉搏

2、、呼吸、血压正常与否的认识。 （二）环境评估：环境是否清洁、安静、符合测量要求。（三）用物评估1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。3、其他用物是否齐全。（四）操作者身我评估1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。2、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。 【计划】（一）预期目标1、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。（二）准备1、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者情况和测量

3、要求,正确选择测量方法。2、患者准备。理解测量目的，主动配合。3、用物准备。测温盘内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。将已消毒的体温计甩至35以下。4、环境准备。向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。 【实施】带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。根据病情任选一种测温方法。（一）体温测量法根据患者年龄和病情任选一种测温方法1、腋温测量法。（1）向患者解释测量腋温的方法。（2）护士解开患者衣扣，抹净腋下汗液。注意只能用干毛巾抹干腋下汗液，不可用力抹擦，也不可用冷或热的湿毛巾抹拭。将体温表水银端放于患者腋窝深处紧贴皮肤。（3）嘱

4、患者屈臂，夹紧体温表，不要用力，以免摩擦生热。（4）710分钟后取出体温表，擦净，看明度数后放入消毒液中浸泡消毒。2、口温测量法。将口表水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇3分钟，不说话，不用牙咬，而且不可用力过大。3分钟后取出体温表，擦净，看明度数后将体温表放入消毒液中浸泡消毒。3、直肠测温法。使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表，将水银头轻轻插入肛门34cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表及肛门，看明度数。可利用测量体温的时间测量脉搏、呼吸和血压。（二）脉搏测量法1、向患者解释测量脉搏的方法。2、使患者手臂放舒适位置，用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般患者数半分钟，将所测得的脉率

5、乘2即为每分钟脉搏数。异常脉搏应测1分钟。脉搏细弱而且触不清时，用听诊器听心率1分钟。（三）呼吸测量1、测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察患者胸腹部的起伏次数，一般成人或儿童数半分钟乘2。呼吸不规则者及婴儿默数1分钟。2、呼吸微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数计数1分钟。（四）血压测量法1、向患者解释测量血压的方法，为患者脱下一侧衣袖。2、根据病情，患者取坐位或卧位。手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线。3、露出一臂至肩部、袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，用垫巾包妥上臂中部。4、打开血压计，放平，驱净袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘

6、部23cm，松紧适宜（以能插入1指为宜）。5、打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸件贴肱动脉处。6、关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高4kPa(30mmHg)。慢慢放开气门使汞柱缓慢下降速度为水银柱每秒下降kPa(4mmHg)，眼睛视线与水银面同一高度，当听到第一声搏动声，水银柱所指的刻度为收宿压，当搏动声消失时，水银柱所指的刻度为舒张压。7、将患者衣袖放下或穿好衣服，整理床单位。8、血压计水银柱归零，将血压计倾斜45，使水银全部进入水银槽后，关水银槽开关，将袖带折叠平整，放入血压计内，盖好。（五）护士洗手，将所测量得的体温、脉搏、呼吸、血压结果做好记录，并将测

7、量结果告诉患者。（六）根据患者情况进行健康教育 【评价】1、患者对护士操作满意。2、测量结果准确地反映患者病情。3、护士测量方法正确，操作熟练。二、注意事项（一）测量体温的注意事项1、测量前后，应清点体温计数目，并检查有无破损，甩表时不可撞击它物，清洁时不可在热水或沸水中进行。2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者均不宜采用口腔测温，进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟方可测口温。3、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温，坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测直肠温度。4、为婴幼儿、病情危重患者测量时，护士应在旁守护。5、发现体温与病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作

8、肛温和口温对照复查。6、若患者不慎咬破体温计时，应及时清除口腔碎玻璃，再口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。（二）测量脉搏的注意事项1、不可用拇指诊脉，因拇指小动搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。2、若桡动脉测不清楚或因其他原因不宜测桡动脉时，可改为测颈动脉、颞动脉、股动脉等或以听诊器测量心率。3、为偏瘫患者测脉，应选择健侧肢体。4、发现脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”、“停”口令，计数1分钟，以分数式记录心率/脉率/min，如102次/90次/min。（三）测量呼吸的注意事项1、为了保证呼吸测量的准确性，测量呼吸前不必特别告诉患者要测量其呼吸。因为呼吸

9、的速率与深度容易受意识的影响，如果让患者知道测量呼吸，往往会控制自己的呼吸而改变呼吸的形态。2、婴幼儿呼吸异常时应测量1分钟。3、测量呼吸时应对呼吸进行整体评估,在注意呼吸速率的同时还要注意患者呼吸时姿势、节律、深度、声音、形态、呼气时是否有特殊气味,两侧胸部起伏是否对称,有无鼻翼扇动。（四）测量血压的注意事项1、对于需要密切观察血压的患者，应做到四定，即：定时间、定部位、定体位、定血压计。2、偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者，测血压时应选择健侧肢体测血压，因患侧肢体肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压的变化。3、排除影响血压值的外界因素。（1）选择血压计袖带宽窄应符合标准，袖带太窄需要较高

10、的空气压力才能阻断动脉血流，故测得血压值偏高；袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在达到袖带下缘之前已消失，故测出的血压偏低。（2）操作时袖带缠绕过松，或操作者视线低于水银柱（向上看），可致测得的血压偏高；袖带缠绕过紧，或操作者视线高于水银柱刻度（向下看），可使测得的血压偏低。（3）血压计本身造成的误差，水银不足测得的血压偏低，汞柱上端通气小孔被阻塞，空气进出困难，可导致收缩压偏低，舒张压偏高。（4）患者情绪激动、吸烟、进食、膀胱充盈、手臂位置低于心脏水平时可致测得的数量偏高；手臂高于心脏水平可使测得的血压数值偏低。4、如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，销等片

11、刻再行第二次测量，必要时测双上肢或下肢血压，以作比较。5、舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录3个数值，例如17.3/12/10.7kPa(130/90/80mmHg)。三、健康教育（一）高热患者的健康教育1、耐心向患者讲解不同部位的正常体温的范围。2、讲解体温的正常生理变化及影响因素。3、讲解发热的原因。发热的原因有感染性发热和非感染性发热，但以感染性发热多见，指导患者应积极配合抗菌药物的应用，尽快控制感染，以利早日康复。4、讲解发热的诱因。发热的诱因可有受凉、过度疲劳，或服用免疫抑制剂、抗肿瘤等药物，或机体抵抗力下降时，如手术后、女性月经期、婴幼儿、年老体弱等。5、向高热患者解释测量体

12、温的次数及按时测量体温的意义及配合的方法。6、解释高热患者卧床休息的意义。因为体温每升高1，心率可增加1015次/min，基础代谢将增加13%。患者卧床休息，保持周围环境安静，身心休息可降低基础代谢率，减少机体能量的消耗。7、指导患者合理饮食，宜进食高蛋白、高热量、高维生素及易消化食物、少食多餐，注意多饮水，每日饮水量不少于2000mL，必要时进行静脉补液。8、指导患者保持口腔、皮肤清洁，出汗时及时更换衣服，必要时协助做好口腔护理。9、指导患者配合物理降温和药物治疗。（二）脉搏异常患者的健康教育1、讲解正常脉搏的基本知识。2、根据异常脉搏的类型讲解异常脉搏的常见原因。3、指导自行监测脉搏的方法

13、，以便及时发现异常，增加患者自我保护意识。如告诉患者自行测脉搏时，食指、中指、无名指3指并扰，以指腹轻轻压桡动脉，也可触摸颈动脉、股动脉、肱动脉等表浅动脉，以能清楚触摸到动脉搏动为宜。每次测量1分钟。若发现脉率少于60次/min或大于100次/min，或发现心律不齐，每分钟间歇5次以上，应及时就诊。4、指导患者合理饮食。戒烟戒酒，不饮浓茶或咖啡，培养良好的饮食习惯。5、休息指导。生活有规律，做到劳逸结合，避免过度劳累，不做剧列运动，根据病情卧床休息。6、心理指导。讲解心理因素和情绪变化对疾病的影响，指导患者学会自我放松、自我调控情绪，避免情绪激动，以免诱发和加重病情。（三）呼吸异常患者的健康教

14、育1、向患者讲解正常呼吸的频率及影响因素。2、向患者讲解正常呼吸的特点:正常情况下呼吸是自然、平稳、均匀、深浅一致、有规律地进行；无异常声音、无不适、疼痛等现象；是自发性的,不需费力,但可受意识的控制。3、根据异常呼吸的形态给予患者正确的指导。（1）心理指导：指导患者保持平稳的心态和稳定的情绪，避免因情绪激动而透发气促或呼吸困难。（2）饮食指导：合理饮食、进食清淡的饮食，避免刺激性食物，忌烟、戒酒。（3）指导休息：根据呼吸形态或呼吸困难的程度，减少活动，适当休息。（4）指导积极配合治疗：需要用氧的患者，应向患者讲解给予氧气治疗的重要性。（四）血压异常患者的健康教育1、讲解正常成人血压的正常值及

15、各年龄组血压的平均值。2、讲解血压正常情况下的生理性变化和疾病、药物、情绪、饮食对血压的影响。3、讲解高血压产生的原因。高血压可能与下列因素有关：（1）饮食：饮食中食盐摄入量与原发性高血压的发生有着密切的关系，高钠摄入可使血压升高，而低钠可降压，高钠是中国人群原发性高血压发病的重要危险因素；低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素。（2）肥胖：肥胖与高血压呈正相关，肥胖引起血压升高。（3）职业与环境：精神紧张、压力、焦虑、体力活动少、或长期受视觉和声觉刺激者易患原发性高血压。（4）遗传：原发性高血压的发病多以基因遗传为主，有较明显的家庭聚集性。父母均为正常血压者其子女患原发性高

16、血压的概率低于父母一方有原发性高血压的，而后者又明显低于父母均有原发性高血压的。（5）其他：如吸烟者易患原发性高血压。4、对血压异常患者进行如下指导。（1）心理指导：讲解影响血压的各项因素，特别强调血压与情绪和心理因素的关系，当一个人处于严重的压力、精神过度紧张、或情绪激动的状态下，容易使血压升高。指导患者保持平静的心境、稳定的情绪、遇事冷静、善于释放较大的精神压力，疏泄内心的不满和愤怒，多与人沟通、交流、以维持血压稳定。（2）饮食指导：以低盐、低脂肪、低胆固醇饮食为主，限制钠盐的摄入，每日应低于6g，多食含钾丰富的蔬菜和水果。戒烟限酒，肥胖者应该注意饮食调理，注意限制热量和脂类的摄入，设法减

17、轻体重，以防止血压继续升高。（3）活动与休息指导：注意保持良好的生活规律，避免过度紧张和劳累，避免参加比赛性质的活动和举重等力量型活动；平时注意避免提重物或自高处取物；做到劳逸结合，选择适合自己的运动锻炼，如选择快步走等有氧运动；也可选择太极拳等运动量较小的活动；鼓励从事有兴趣的休闲活动，如养花、养金鱼、除草等，但不可感到压力。当出现症状、血压升高时,应卧床休息;心力衷竭级者应绝对卧床休息，翻身宜慢,吸氧,作持续心电图、血压监测等。（4）指导自我监测病情和血压：教会患者学会正确的测量血压的方法及自我监测病情变化，如有不适，应及时测量血压并及时就诊。（5）用药指导：告诉患者必须遵医嘱按时按量服药

18、，不能擅自突然停药，经治疗血压得到有效控制后，可以逐渐减少剂量，可以考虑停药，但必须遵医嘱。如果突然停药，可导致血压突然升高，出现停药综合征。因此应强调长期服药治疗的重要性，并注意监测服药与血压的关系，指导患者或家属定时间、定血压、定体位、定肢体测量血压，并作好记录。四、考核评分标准项目内 容分值评分要求评估10分1、评估患者2、评估环境3、评估用物4、操作者自身评估42221、未评估不给分，评估不完全的酌情扣分2、评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标（2点）2、准备(1)操作者自身准备(2)用物准备(3)患者准备(4)环境准备2410221、预期目

19、标根据考核要求扣分，要求回答，漏1项扣2分，未作要求者不扣分2、准备不符合要求者酌情扣分3、患者准备、环境准备可和评估一起进行实施50分1、对床号、患者姓名、床号，交流2、体温测量法3、脉搏测量法4、呼吸测量法5、血压测量法6、洗手、记录7、健康教育8、用物处理310107132321、操作程序漏1项扣除该项分2、测量方法不正确、部位不准确、结果误差过大酌情扣分3、违背下列原则酌情扣分：(1)以患者为中心，与患者进行有效沟通(2)查对制度(3)无菌原则(4)隔离消毒原则评价20分1、以患者为中心，进行有效沟通，患者对操作满意2、测量结果准确地反映患者病情3、测量方法正确，操作熟练86661、护患沟通无效酌情扣除35分2、测量结果不准确酌情扣除57分3、测量方法不正确，操作不熟练酌情扣分6