弹性离校学生申请表.docx

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鼓楼区 第一中心 小学“弹性离校”申请表学生姓名许郑苏菡性别女班级一年级5班原放学后去处回家原接送人爷爷奶奶 外公外婆父母 其他 监护人姓名工作单位联系电话父 亲许腾上海爱数信息技术股份有限公司18626468833母 亲郑青珍监护人申请理由由于家庭以下原因：许郑苏菡父母为双职工，爸爸在上海工作，妈妈下班时间较晚，难以按时接孩子放学。现申请孩子参加“弹性离校”并遵守市、区、校相关规定。 监护人： 年 月 日班主任意见 年 月 日学校意见 年 月 日备注1.请监护人认真填写联系电话等信息，以方便“弹性离校”组织过程中及时联系。2.如有问题想询问，可与学校教导处沟通联系。