2022二级医院评审后工作汇报[最终定稿] (5) .doc

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1、二级医院评审后工作汇报最终定稿 制度汇编 1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人

2、才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度 11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履

3、职要求。 16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。 18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。 21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12次，共同改进检验工作质量和服务质量。 23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。 24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。 25、4.18.1.1依据中华

4、人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范。（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。 28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服

5、务项目经卫生行政部门核准。 30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双 核对、签字制度。 32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份） 34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。 35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。 36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 37、4.18

6、.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。 41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。 应急预案汇编 1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2、1.4.1.1有主管职能部门

7、负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括

8、人员、应急物资、应急通讯工具等。 8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。 11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株） 12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 13、4.18.1.2有应急用血预案。 14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。 15、

9、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范 培训考核 1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 2、4.15.2.3对相关人员进行培训。 3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、hiv初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。 5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。 7、4.15.3.2培训及

10、考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。 8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。 10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 15

11、、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 涉及“督导”的条款 1、1.4.4.2a有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策） 2、4.18.1.1b职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件） 3、4.18.1.2a职

12、能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循） 4、4.18.3.1b职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理） 涉及“监管”的条款 1、1.4.5.1b有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道） 2、1.5.4.1b职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓

13、励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。 3、4.15.1.4b有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程） 78、4.15.2.7b职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求） 4、4.15.2.8b职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督） 5、4.15.2.9b有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度） 6、4.15.2.9a针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度） 7、4.15.6.2b实验室与护理部、医院

14、感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度） 8、4.15.6.2b根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度） 9、4.18.1.1c有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件） 内容总结（1）二级医院评审后工作汇报最终定稿 制度汇编 1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范（2）18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度（3）5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权（4）10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录