健康申报表.doc
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健康申报表姓名身份证号码籍贯现居住地联系电话联系地址健康状况发热：有 无咳嗽：有 无腹泻：有 无其他症状： 健康码状态绿码黄码红码14天内生活旅行史是否有市域外生活旅居史？是 否如果有，去的是哪里？ 选择何种交通工具？（可多选）飞机 火车 公共汽车 自驾车 轮船 其他： 可疑人员接触史14天内有无接触过有发热、咳嗽等症状的可疑人员或疫情中高风险地区人员？有 无本人承诺所填报信息真实准确！如有与事实不符而导致的问题，本人愿意承担所有责任。申报人签名： 日期：
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