司法鉴定人变更登记申请表（样表） (1).doc
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司法鉴定人变更登记申请表 姓 名张三性别男联系电话近期蓝底免冠照片（2寸）身份证号执业证号技术职称副主任法医师执业资格执业医师执业范围法医临床鉴定申请变更事项变更执业类别变更前法医临床鉴定变更后法医临床鉴定、法医病理鉴定变更理由本人于2002年10月取得副主任法医师职称，2013年5月取得法医临床鉴定鉴定人资格。现因本人所在鉴定机构增加法医病理鉴定业务，特申请增加法医病理鉴定执业类别，请予变更登记。本人（机构）承诺：所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，愿意自行承担法律责任。 申请人签名：张三 2019年1月1日执业机构意见张三同志自2013年5月起于本机构执业，具有较强的司法鉴定技能，符合法医病理鉴定申请条件。同意张三申请增加法医病理鉴定执业类别，请予以批准。 单位（盖章） 年 月 日市司法局初审意见 单位（盖章） 年 月 日省司法厅意见 单位（盖章） 年 月 日填表说明本表适用于司法鉴定人变更职称、资格、执业类别。
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