司法鉴定机构设立登记申请表(样表).doc

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1、 司法鉴定机构设立登记申请表 填表日期：年月日 一、设立主体信息申请单位名称研究院统一社会信用代码单位住所成立日期年月日法定代表人姓名张三性别男身份证号码职务院长职称工程师 手机号码行业资格资质如，国家中心、高新技术企业、三甲医院 业务主管部门局资产资金情况截至年月日，单位总资产人民币万元，净资产人民币万元，流动资金人民币万元。当前，账户余额人民币万元。二、拟设立司法鉴定机构信息机构名称司法鉴定所(鉴定项目6项及以上的，名称可为司法鉴定中心)机构性质 法人 其他组织拟申请具体业务范围法医毒物鉴定（血液乙醇检测）（需具体到鉴定项目的小类）注册资金人民币万元机构住所福建省市区路号邮编联系电话电子信

2、箱传真号码 机构负责人姓名李四性别男身份证号码职务总工办主任职称高级工程师 手机号码 三、业务范围内进行司法鉴定必需的检测实验室实验室建立时间年月实验室面积500平方米资质认定证书编号资质认定发证机关中国合格评定国家认可委员会或福建省市场监督管理局 授权签字人李四有效期至年月日通过认证 认可项目情况年月，通过实验室认可（CNAS），能力范围为：。年月，通过检验检测机构资质认定（CMA），能力范围为：。 四、业务范围内进行司法鉴定的必备仪器设备（申请多个鉴定项目的，按项目分别填写）序号名称及型号数量、单位购入价格购入时间发票号码备注1气相色谱仪1台20万元2020年6月NO.20102125五、

3、司法鉴定人情况（一）新申请执业鉴定人姓名性别年龄拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格劳动关系建立时间社保关系是否建立王五男法医毒物鉴定法医学，本科主任法医师无年月日是（二）已执业司法鉴定人姓 名原执业机构名称现有执业类别拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格劳动关系建立时间社保关系是否建立赵六福建司法鉴定所法医毒物鉴定法医毒物鉴定法医学，本科主任法医师无年月日兼职设立主体申请意见 本单位（详细写明：1.单位主营业务、人员情况、资格资质、仪器设备和单位资信情况。2.申请从事司法鉴定业务的意愿、技术条件、技术能力。3.申请设立非独立法人司法鉴定机构的，表明司法鉴定机构开展执业活动的法

4、律责任由本单位承担。4.需要说明的有关问题。） 本单位承诺：所提交的申请材料真实有效，法定代表人、机构负责人和拟执业鉴定人，不存在受过刑事处罚、开除公职处分、被吊销司法鉴定人执业证等法律法规规定的禁止准入情形。如存在虚假陈述、虚假材料，愿意自行承担法律责任。 申请单位（盖章）： 年 月 日 单位法定代表人签名： 拟设机构负责人签名： 设区市司法局意 见 年 月 日省司法厅意见 年 月 日备 注1.申请表必须跨页骑缝盖章。2.注册资金由申请人自行申报，不少于人民币20万元（申请环境损害司法鉴定不少于100万元）。3.社保关系建立情况一栏，属于退休人员的，写“已退休”；属于兼职人员的，写“兼职”。第 4 页 共 4 页