司法鉴定人延续登记申请表（空表） (1).doc
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司法鉴定人延续登记申请表 姓 名执业证号近期蓝底免冠照片（2寸）专职或兼职 联系电话执业类别是否受过刑事处罚是否受过开除公职处分是否曾被撤销司法鉴定人登记工作经历（从参加工作开始不间断填写）起止时间（写到月份）工作单位具体工作岗位备注申请书 （写明工作业绩及申请继续从事司法鉴定活动的意愿）本人承诺：不存在因犯罪受过刑事处罚、被开除公职、被撤销司法鉴定人登记等禁止从事司法鉴定活动的情形，保证所提交的申请材料真实、有效。若存在虚假情形，本人愿意承担全部法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日兼职鉴定人所在单位意见 单位（盖章） 年 月 日所在执业机构 意见 单位（盖章） 年 月 日市局初审意见 单位（盖章） 年 月 日省厅意见 单位（盖章） 年 月 日备注
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