司法鉴定机构延续登记申请表（样表）.doc

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1、司法鉴定机构延续登记申请表 一、司法鉴定机构信息机构名称福建司法鉴定所首次获准登记日期年月日有效期限年月日至年月日司法鉴定业务范围法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医毒物鉴定（血液乙醇检测）法定代表人姓名及身份证号经办人姓名及联系电话二、司法鉴定必需的实验室情况实验室建立时间年月实验室面积500平方米资质认定证书编号资质认定发证机关中国合格评定国家认可委员会或福建省市场监督管理局 授权 签字人王五有效期至年月日通过认证认可情况年月，通过实验室认可（CNAS），能力范围为：。年月，通过检验检测机构资质认定（CMA），能力范围为：。三、必备仪器设备清单设备类型名称及型号数量（单位）购入时间购入价格所有

2、权凭证号原有/新增法医临床设备气相色谱仪1台2014年6月20万元NO.20202125原有法医病理设备尸体解剖台1台2018年6月3万元NO.20202124新增四、司法鉴定人名单姓 名性别执业证号执业类别专业及学历技术职称执业资格专职或兼职赵六男法医毒物鉴定法医学，本科主任法医师无专职申请理 由 本机构于2012年12月首次获准登记，在执业期间保持仪器设备、鉴定人员、资产等符合法定条件。现因执业证有效期即将届满，特向登记机关申请延续登记，请予延续登记。（写明机构基本情况、工作业绩、相关实验室情况，以及继续从事司法鉴定业务的意愿、条件、能力） 本机构承诺：所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，愿意自行承担法律责任。 申请机构（章）： 年 月 日 机构负责人签名：设区市司法局意 见 年 月 日省司法厅意 见 年 月 日备注 1.申请表必须跨页骑缝盖章。2.必备仪器设备清单只填写司法鉴定业务类别对应的必备仪器设备，选配仪器设备不填写。- 2 -