证明事项告知承诺书 (15).doc

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1、证明事项告知承诺书1、 基本信息（1） 申请人姓名（自然人）： 证件类型： 证件编号： 联系方式： 通讯地址： 名称（法人、非法人组织）： 组织机构代码： 法定代表人（负责人）： 注册登记地址： 送达地址： 代理人身份信息及联系方式： （二）行政机关名称： 联系方式： 2、 行政机关告知（1） 政务服务事项名称（2） 证明事项名称（3） 设定证明的依据：（4） 证明的内容：（5） 告知承诺适用对象 本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。（6） 承诺的方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交签字（盖

2、章）后的告知承诺书原件。（7） 承诺的效力 申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。（8） 不实承诺的责任对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：3、 申请人承诺申请人现作出下列承诺：（1） 已经知晓行政机关告知的全部内容；（2） 本人无不良信用记录，未曾作出虚假承诺；（3） 自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：（4） 愿意承担不实承诺的法律责任；（5） 本人同意行政机关可采取以下方式检查： 本人愿意配合行政机关的调查、核查、核验。（6） 本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；（7） 上述承诺是申请人真实意思表示。 行政机关（公章）： 申请人签字（公章）：日期： 日期：（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）