司法鉴定机构变更执业类别申请表（空表）.doc

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1、司法鉴定机构变更执业类别申请表 填表日期： 年 月 日一、司法鉴定机构申请信息司法鉴定机构名称 法定代表人姓名身份证号码现有司法鉴定业务范围申请变更内容、项目新申请项目 能力验证情况二、业务范围内进行司法鉴定必需的检测实验室实验室建立时间实验室面积资质认定证书编号资质认定发证机关 授权 签字人有效期至新申请项目认证认可情况 三、业务范围内进行司法鉴定必需的仪器设备（同时申请多个项目的，按项目分别填写）序号名称及型号数量（单位）购入价格购入时间发票号码备注四、拟执业司法鉴定人情况（一）新申请执业鉴定人姓 名性别年龄拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格建立劳动关系时间社保关系是否建立（二）

2、已执业司法鉴定人姓 名原执业机构名称现有执业类别拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格建立劳动关系时间社保关系是否建立申请机构意见 （写明司法鉴定机构基本情况、相关检测实验室情况，以及从事新申请司法鉴定业务的意愿、条件、能力）。 本单位承诺：所提交的申请材料真实有效，拟执业鉴定人不存在受过刑事处罚、开除公职处分、被吊销司法鉴定执业证等法律法规规定的禁止准入情形。如存在虚假陈述或者提供虚假材料，愿意自行承担法律责任。 申请机构：（盖章） 年 月 日 机构负责人签字： 年 月 日设区市司法局意 见 年 月 日省司法厅意 见 年 月 日 备注1.本申请表必须跨页骑缝盖章。2.社保关系建立情况一栏，属于退休人员的，写“已退休”；属于兼职人员的，写“兼职”。第 3 页 共 3 页