新冠肺炎流行病学调查表.docx
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新冠肺炎流行病学调查表参赛单位： 姓名： 1、 流行病学史，请问是否存在以下情况：1 在从本日起之前14天之内，有疫情中、高风险地区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：有 无。2 在从本日起之前14天之内，曾接触过来自疫情中、高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：有 无。3 周围区域没有聚集性疫情发生：有 无。4 与新型冠状病毒感染者无接触史：有 无。5 其他异常请描述： 。2、 病史询问：请问自本日起之前近14天内是否存在以下症状：1. 无任何不舒服2. 有不舒服干咳 乏力 喷嚏 鼻涕 咳痰咽痛 呼吸不畅 腹泻 结膜炎3.其他： 请确认以上内容真实并签字： 填写时间：2021年 月 日
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