新冠期间流行病学调查表.docx

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新冠期间流行病学调查表姓名 ： 性别 ： 手机号：体温（医务人员填写）：近期有发热、咽痛、咳嗽等症状：有 无近期是否有就诊过程：是 否（就诊医院： 时间： 诊断结果： ）是否做过核酸检测：是 否 是否做过特异性抗体检测：是 否（检测时间： 地点： 检测结果： ）近期（尤其是14 d内）到过中、高风险地区及周边地区：有 无（地区名称 ： 返鞍时间： 隔离时间： 交通工具：飞机 火车 公交车 地铁 ）14天内是否有与疑似及确诊人员接触史：是 否14 天内是否有境外旅居史。是 否14天内是否接触过上述地区旅居史的人： 是 否（姓名： 关系： 时间： 地点： ）14天内是否参加过聚会、到过人群密集场所： 是 否（具体情况： ）其他补充：（请手抄下面内容在空白处）本人承诺以上填写信息真实，如虚假填报瞒报，个人承担后果，并承诺自填写日期起到体检日，不去高风险地区及周边地区。