流行病学(课件word).doc

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1、流行病学研究方法案例一:反应停与先天畸形1959 1961年间,在西德及其他西欧国家发生数万例 短肢畸形，又称海豹畸形，新生儿,其主要表现为四肢长骨多处缺损。如缺臂、缺腿、指，趾，畸形、无耳、无眼、缺肾、缺胆囊、肛门闭锁及心脏畸形等,在西欧国家引起极大的震惊。如果要探索其病因,如何进行调查:切入点是什么,如何切入, 要调查什么内容,采取什么措施才能杜绝今后再发生类次情况,描述流行病学:短肢畸形的分布特点:时间:主要在19591961年地区:分布集中在西欧国家人群:主要发生在新生儿,双卵双胞 常同时受害。 反应停销售量与短肢畸形数的关系*反应停从国外购来反应停销售量短肢畸形数8奥地利207258

2、26比利时国家5769349英国14025荷兰6011挪威2葡萄牙371136瑞士300995000西德10+7*25美国流行病学调查的基本步骤一、制订调查计划内容:?调查目标及主攻方法?调查对象的选择?调查数量及方法?调查表格的拟定?调查过程所需时间、人员、经费、可能遇到困难 ?数据的收集、归纳分析等二、制订调查表，一，明确调查目的:要明确此次调查要回答的问题是什么(二，项目简明扼要1、项目数量2、项目严密的逻辑性、措词明确、易懂，三，所得结果必能进行统计分析，四，答案编码三、培训调查员四、正式进行调查五、正确的采样和检验六、资料整理与分析七、调查研究中常见的偏倚偏倚:是许多人为或非人为的因

3、素的影响,致 使调查结果与真实情况产生偏差,导致结论的错误。各种调查中常见的偏倚:1、选择性偏倚:2、测量偏倚，信息偏倚，:3、混杂偏倚:流行病学研究按设计类型分类观察法 描述性研究 ?横断面研究，“现况研究”，?纵向研究?生态学研究，“相关研究”，分析性研究?探索性病例对照研究?验证性病例对照研究?同时性队列研究?历史性队列研究实验性研究?干预实验理论性研究?流行病学模型研究现 况 调 查引 言1854年秋季,伦敦宽街爆发霍乱,10天内死去500多人,在霍乱爆发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。据1853年统计,在过去几次霍乱流行中,该地区虽曾流行,但远比其他各区轻微。英国医师

4、John.Snow运用了流行病学调查,分析了霍乱的流行情况。当时霍乱病原体尚未发现,Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例,发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方,且他们都饮用宽街供水站的水。 Snow根据疾病分布进行分析,教区霍乱爆发与宽街供水站的水井有密切关系,而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井,爆发即告终止。Snow关于霍乱的调查,正是运用了描述性研究的方法,分析霍乱的人群现象、地区差异等情况,了解霍乱的分布,根据分布特点,提出霍乱爆发与宽街供水站有关这一假设。目的:1.描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况,找出某些因素与疾病或健康状况间的关系,提供

5、病因线索。2.它是流行病学调查的第一步,也是分析流行病学的基础。一、概念:现况调查，横断面调查，:是在特定时间内,在特定的人群中对疾病或健康状态及有关因素进行的调查。适用范围:?慢性病，如结核病、慢性支气管炎、冠心病等，?人群健康状况的调查不适用范围:病程短的疾病时间要求:一般不超过半个月或一个月为宜 普查根据调查对象分 抽样调查，一，普查:,普查: 是指在特定时点、特定范围内的全部人群(总体)均为研究对象的调查。 目的:主要是为了疾病的早期发现和诊断 优点:?确定调查对象简单,早发现、早诊断病人?普及医学卫生知识;?资料较粗糙,没有抽样误差,?能较全面地描述疾病的三间分布特征,提供病因线索。

6、主要缺点:?漏查难免?调查质量不易控制?不适用于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病;?费用较大。，二，抽样调查是指通过随机抽样的方法,对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本的调查,以样本的统计量来估计总体参数所在范围,即通过对样本中的研究对象的调查研究,来推论其所在总体的情况。基本要求:1.抽样随机化2.样本含量足够3.调查材料分布均匀优点:?节省财力、物力和时间?调查范围小,工作易于做到细致。? 能够增加准确度?提高应答率缺点:?其设计、实施与资料分析均比普查要复杂:调查对象的选择比较麻烦,存在抽样误差和系统误差 ?重复、遗漏不易被发现;?不适合变异过大的材料和需要普查普治的情况 ?不适

7、合患病率太低的疾病遵循随机化的原理,随机抽样的方法有以下几种:单纯随机抽样 系统抽样 :等距离抽样分层抽样 整群抽样 多级抽样1.单纯随机抽样重要原则:总体中每个对象被抽到的概率相等(均为n,N)。 具体方法:先将调查总体的全部观察单位编号,然后决定样本的大小,根据样本大小再用随机数字或抽签等方法抽样。单纯随机抽样的优缺点优点:简单直观、均数和标准误地计算简便。缺点:总体较大时,难以对总体中地个体一一编号,且样本分散,不易组织调查。2.系 统 抽 样系统抽样 ，机械抽样，:是按照一定顺序,机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。如某镇10000户,拟抽1000户,其抽样间隔为10000/10

8、00,10;若随机抽取地第一号为6,则抽取地个体号依次为6,16,26系统抽样的优缺点优点:易于理解,简单易行;容易得到一个有代表性地样本。缺点:当总体本身有周期趋势或递增，减，趋势时,容易产生偏倚。3.分层抽样先将总体全部个体按某种特征分成若干层,再从每一层内单纯随机抽取一定数量地个体合成样本。如调查某县农村妇女下生殖道感染情况,可按乡镇分层，如好、中、差，,在各个乡镇再随机抽样,各个乡镇可独立分析。分层抽样的优点样本有好的代表性,减少抽样误差,可以对不同层进行独立分析。4.整群抽样先将总体分成若干群体,形成一个抽样框,从中随机抽取几个群体组成样本,对抽中群体地全部个体进行抽样,称为整群抽样

9、。整群抽样的特点易于组织,实施方便,可以节省人力、物力;如群间差异越小,抽取的群越多,则精密度越好;抽样误差较大,故样本量比其他方法要增加1/2.多级抽样运用于大型流行病学调查方法从总体中抽取范围较大的单元，一级抽样，从一级单元中抽取范围较小的单元，二级抽样，误差大小比较:整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样，等比例分层抽样，最优分层抽样，不等比例分层抽样，三、特 点(一)现况研究开始时一般不设有对照组(二)现况研究的特定时点(三)现况研究在确定因果联系时受到限制理由:?现况研究时点的研究?现况研究一般揭示的是某一时点暴露(特征)与疾病的关系,而不能决定暴露(特征)与疾病的时间顺序关系。 (四

10、)对不会发生改变的暴露因素,可以作因果推论(五)现况研究用现在的暴露(特征)来替代或估计过去情况的条件: 前提条件:?现在的暴露或暴露水平与过去的情况存在着良好的相关关系,或已证明变化不大。 ?已知研究因素的暴露水平的变化趋势或规律,以此趋势或规定来估计过去的暴露水平。?回忆过去的暴露或暴露水平极不可靠,而现在的暴露资料可以用来估计过去的暴露情况。 (六)现况研究定期重复进行可以获得发病率资料第二节 设计与实施，一，研究对象的选择根据研究目的和实际情况来选择研究对象。如:普查:某个区域内的全部居民,可其中的一部分。如:抽样调查:要明确抽样研究的总体是什么;采用何种抽样方法及抽取多大的样本等。保

11、证研究样本的代表性二、样本含量和抽样方法(一)样本含量取决于以下因素 1. 患病率;2.对调查结果精确度的要求,即允许误差，d)越大,所需样本越小3.研究单位间的均衡性;4.把握度;5.抽样方法。样本大小计算:(1) S =(2)当资料为二项分布时:222=n=PQ/S=tPQ/d400xQ/PP为某病现患率;Q=1-P; S为标准误;?P-p?=d=t*S ,S=t/d; n样本大小。阳性率在5%以上,最好在20%以下,超过此范围不适用,如果阳性率太低,则用poisson分布期望值可信限表。三、确定收集资料的方法1.常规资料: 2.专题研究 四、误差与偏倚(一)误差的概念?误差:是指测定值与

12、真实值之间的任何差别。误差: 随机误差 抽样误差随机测量误差 系统误差 ? 偏倚随 机 误 差随机误差:是由于偶然的原因(如测量时实验室的温度、湿度有变动)引起的。主要有: 抽样误差随机测量误差抽 样 误 差特点:?大小和方向都不是固定的,无法消除。?分布是有规律的,呈正态分布。?增加实验次数或样本量可以减少随机误差?根据统计学原理可以估计和测量随机误差。抽样误差产生的原因生物学指标客观上存在个体差异;必须伴有抽样过程。特点:有抽样, 抽样误差就不可避免。统计上可以计算并在一定范围内控制抽样误差。减少抽样误差的方法:，1，改进抽样方法,增加样本的代表性;，2， 增加样本量;，3，选择变异程度较

13、小的研究指标。B、随机测量误差概念:由于非人为且无法控制的偶然因素，随机因素，,对于在同样条件下的同一样本多次测定结果不完全一样,引起观测值在允许范围内对其均值的差别。特点:没有倾向性,大小方向不一。多次测量计算平均值可以减小甚至消除随机测量误差。例如:一位实验师对某血清样品蛋白含量进行10次重复测定,结果10次测量值不尽一致,必然导致其平均值和真值间产生差异。系统误差，偏倚，: 是在调查或测量时,由于某种确定的原因造成的误差。造成观察结果呈倾向性的偏大或偏小,这种误差称为系统误差.系统误差的来源:1. 测量仪器;实验方法不当、仪器不准2. 观测者;调查员凭主观意志询问、对调查内容理解错误、操

14、作人员技术不熟练、未执行标准操作规程、医生诊断标准不一致3. 外界条件: 特点:具有累加性。可以通过严格的实验设计和技术措施消除。系统误差的种类选择性偏倚信息偏倚，观察性偏倚，混杂偏倚?偏倚:是指从设计到实施、到数据处理和分析的各个环节中的系统误差以及结果解释、推论中的片面性,使得研究结果与真实值之间出现倾向性的差异,从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。偏倚一般分为:?选择偏倚;?信息偏倚;?混杂偏倚。 选 择 性 偏 倚定义:是指在选择研究对象时,由于选择方法错误、诊断标准不正确,使得入选的研究对象与总体之间的某些特征具有较大的差别,结果导致样本不能代表总体,因而使样本的研究结果与总体真实值

15、之间有差别。产生原因:产生原因:在选择研究对象，病例和对照，时:选择的方法不正确 诊断标准不正确选择对象不合作造成。控制选择性偏倚的方法;控制选择性偏倚的方法;尽量利用新发病例; 在不同的医院中选择不同病情的病例;社区中全部病例或随机抽样,严格诊断标准, 在病例产生的医院或社区找对照;提高应答率。信息偏倚(测量偏倚或观察性偏倚，定义:是由于在资料收集、记录、编码、分析过程中的错误,使得研究结果与实际情况产生系统误差。产生原因: 产生原因:调查资料的判断标准不明确、或各比较组的判断标准不同、遗漏、夸大或缩小暴露情况。如判断有病为无病,使用的仪器不精确、检验技术的不熟练等等。控制测量偏倚或信息偏倚

16、的方法控制测量偏倚或信息偏倚的方法提高调查技巧及进行质量控制;采用盲法调查;尽量采用客观或定量的资料。混 杂 偏 倚混杂因素:疾病的一个危险因子,它与研究因素有联系,且在暴露组与对照组的分布必须是不均衡的。混杂因素基本特点:?必须是所研究疾病的独立的危险因子?必须与研究因素有关?一定不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量。具备这几个条件的因素,如果在比较的人群组分布不均,即可导致混杂产生。偏倚产生的原因主要为:?主观选择研究对象,即选择研究对象具有随意性,将随机抽样当作随意抽样。?任意变换抽样方法,以上原因导致的偏倚主要是选择偏倚 控 制:控 制:设计时对选择研究对象的条件加以限制或配比;分

17、析时用标准化、分层调整、多因素分析等方法。第三节 资料分析、疾病分布的概念疾病频率在时间、空间上的特征和各类人群特征中疾病频数的变化,称为疾病的分布。疾病的时间分布1.短期波动 :是指在一个有限范围内的特定群体中,短时期内某病的病例数异乎寻常突然增多,经过一段时间后发病趋势平静如常,也称疾病的时点流行。2.季节性 :疾病在一定的季节内发病和发病率?。3,周期性:一些疾病每隔一定年限发生较大的流行。4,长期变动:也称长期趋势或趋势变化,系指一长期间内(几年或几十年)疾病的临床特征、发病率、死亡率等的变动情况中国人口死亡分析，1973-1977年，死因 死亡率，1/10万， 构成，1%，1.呼吸系

18、病 95.08 13.022.心血管病 84.06 11.51 ，不含脑血管病， 3.恶性肿瘤 73.99 10.31 4.外伤.中毒.事故 56.96 7.805.消化系病 53.86 7.386.传染病 51.43 7.047.脑血管病 50.48 6.918.新生儿病 37.40 5.129.结核病 34.93 4.7810.动脉硬化性心脏病 20.11 2.75(二)疾病的空间分布1.国家间和国家内分布:2.疾病的城乡分布:，三，疾病在人群中的分布1. 不同年龄2 .不同性别3 .不同职业4 .不同种族和民族5 . 家庭成员6. 其他部分国家和地区鼻咽癌发生率，1/10万，按国家人口构

19、成调整，国家或地区 年代 男 女美国 加利福尼亚 1969-1973 中国人 19.1 6.4白人 0.7 0.3黑人 1.1 0.3夏威夷 1968-1972 夏威夷人 4.4 1.610.3 5.11.0 0.9新加坡 1968-1972 中国人 18.7 7.1马来人 4.8 0.6印度人 0.9 0.015种主要死因性比例(男性死亡率/女性死亡率)死因 性比例触犯法律者 3.88慢性阻塞性肺疾病 3.13自杀 3.05 意外及灾难 2.96慢性肝病及肝硬化 2.19心脏病 2.01肺炎及流感 1.86肾炎、肾病 1.58恶性肿瘤 1.51毒血症 1.40血管硬化 1.29 围产期死亡

20、1.26脑血管病 1.19先天性畸形 1.15糖尿病 1.04，四，疾病的时间、地区、人群的综合描述移民流行病学为其典型实例*移民流行病学通过观察某种疾病在移民人群、移居国当地人群及原居住国人群的疾病发病率和死亡率差别,以探索该 病发生与遗传和环境关系。发病率:移民人群 接近 移居国当地人群? 与环境密切移民人群:不变与遗传密切日本人、夏威夷日本移民和美国白人肿瘤年龄癌种类 男 女日本夏威夷美国日本夏威夷美国人日本人白人人日本人白人胃88.77 34.911.0344.50 21.8 5.60直肠 6.90 16.312.40 5.07 10.1 9.83肝 2.47 4.5 2.53 1.3

21、0 1.9 1.27肺20.33 31.558.63 6.80 7.716.53子宫颈 18.30 7.612.80乳腺 0.23 0.3 4.8013.90 44.273.90前列腺 2.73 24.640.37 膀胱 4.77 11.119.40 1.30 3.2 5.17疾病日本人 日本移民美国非美国美国出生白人出生胃癌(女)100 55 45 48肠癌(男)1宫颈癌100 52 33 48动脉硬化性1心脏病二、分组比较分析 表20-1, 吸烟与慢性呼吸道疾病的现况调查结果 吸烟不吸烟合计现患病人14238180非病人120001310025100合计1214213138252802(一

22、) 显著性检验:X检验、U检验、Poisson检验(二)危险度估计:,现患比，PR ，或现患优势比，POR， :暴露人群与非暴露人群患病率之比 11.69/2.89=4.04意义:PR=1:提示暴露与非暴露之间在患病率上无差异 PR1:则为危险因素一般PR值越大,提示该暴霹因素为所研究疾病的病因因素线索的可能性也就越大。(三)与其他人群进行比较第四节 优缺点及应用范围、现况研究的优缺点(一)优点1.现况研究中常用抽样调查,以样本估计总体的可信度较高。2,现况研究是可为同期对照组,使结果具有可比性。3,现况研究往往采用问卷调查或采样检测等手段收集研究资料,故一次调查可同时观察多种因素,其在疾病病

23、因探索过程中,为不可或缺的基础工作之。(二)缺点1.难以确定先因后果的时相关系。2.不能获得发病率资料,3,如果在次现况研究进行过程中,研究对象中一些人若下处在所研究疾病的潜伏期或者临床前期,则极有可能会被误定为正常人,使研究结果发生偏倚,低估该研究群体的患病水平。二、现况研究的应用范围(一)揭示目标群体中疾病的患病率及其分布状态(二)提供疾病的致病因素的线索(三)确定高危人群(四)对疾病监测、预防接种效果及其他资料质量的评价 (队列研究，例如:美国科学家塞利科夫等人,曾对美国和加拿大从事石棉绝缘材料工作的17800名工人进行了追踪调查,了解到从1967年1月1日到1975年12月31日因肺癌

24、死亡的情况。结果发现,2066名不吸烟工人在这一时期只有2人死于肺癌。有吸烟史的9590名工人中,有179人死于肺癌。可见香烟烟雾中的致癌物和石棉有一种相加致癌作用。 ?在验证假设上,是人群实验性研究难以实 施时的最佳选择方案,?其研究的论证效力高于病例对照研究。(一)概念:?队列研究:是按照研究对象是否暴露于某因素或暴露于某因素的不同水平,将其分为暴露组和非暴露组,然后随访一定时间,观察和比较这两组的发病率或死亡率,以检验该暴露因素与疾病发生之联系的假设是否存在。两个概念暴露(exposure):指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态 。队列(cohort):有共同经历或有共同暴露特征

25、的一群人分为固定队列和动态队列。目的:主要用于检验病因假说。可以直接观察到人群暴露于病因或研究因素的情况及其结局,从而确定这种暴露与疾病的关系。?a/(a+b)显著,c,(c+d):则说明该暴露因素与疾病的发病率有联系,且可能是因果联系;?如果a,(a+b)显著,c,(c+d):则说明该暴露因素与疾病的发病率有联系,且这种因素为一保护性因素。二、特 点(一)根据暴露状态分组(二)从因到果的研究队列研究的结果能明确地揭示暴露与疾病的时间关系。 (三)可计算发病率(四)研究对象由可能患所研究疾病的个体组成 (五)适合于暴露率低的危险因素的研究在研究分组时,对暴露率低 ? 选择特殊暴露人群? 随访

26、观察发病情况这可极大地提高研究效率。(六)适合急性疾病的研究适用于:1.从临床观察或病例对照研究已经表明某因素与某病有联系时2. 暴露者很少而暴露者发病很多时3. 暴露与发病之间间隔短时4. 被研究的人群相对稳定时5.经费许可时6.常见病三、种 类前瞻性队列研究回顾性队列研究双向性队列研究第二节 设计与实施一、研究队列的选择队列研究的对象选择:?除外现患病人和不可能成为所研究疾病的病人的人 ?满足纳入标准者,才能被纳入研究。 例如,某项吸烟与肺癌的队列研究,其研究人群的标准是:?汉族;?x城的居民;?开始随访时间为1998年;?年龄在50岁54岁之间;?现在吸烟者或从未吸烟者;?从未患过肺癌者

27、;?已戒烟者不作为研究对象。 按照随访开始后是否有新成员的加入和退出,可将研究对象分为:固定队列变动队列二、队列研究的分组(一)暴露组 1,选择暴露人群(队列)的原则 ?暴露于某因素的人群是已经自然存在的;?暴露组人员能提供可靠的暴露因素史,而且便于随访和观察。2,暴露组的来源 自然人群特殊人群(1)自然人群 用一般人群进行队列研究,则该人群是由暴露于某因素和不暴露于某因素的人组成的,即暴露组和非暴露组来自同一个人群。这种设计的对照组(非暴露组)又称内对照或同期对照。 优点:?能同时研究多种暴露与多种疾病之间的关系?资料的准确性较高缺点:费用和随访的难度一般均较大,失访对研 究真实性的影响严重

28、。(2)特殊人群:是指有某种特殊暴露经历的人群。优点:?特殊人群具有显著不同于一般人群的暴露 特点和经历,因此,疾病在该队列中的频 率应明显高于一般人群。?可避免出现的巨大的非暴露组和很小的暴露组的情况。适用于:研究暴露因素在一般人群中频率很低的情况。 ?随访变得容易,人力、物力和财力均可有所节省。(二)非暴露组(对照组) 1,选择非暴露人群的原则 原则:对照的选择要注意与暴露队列的均衡性和可比性,除研究的暴露因素外,其它非研究因素如年龄、性别、职业、教育、社会地位等尽可能与暴露队列相似。2,非暴露组的来源 内对照一般人群外对照多重对照 (1)内对照:来源于暴露组同一个人群 ，2，一般人群对照

29、:在特殊暴露的队列研究中,往往暴露队列数量较少,不易分年龄组计算年龄别发病率或死亡率,因此常选择特殊人群所处地区的总人群做对照。，3，外对照:在特殊暴露人群的队列研究中,可以选择另外一个人群作为对照人群。，4，多重对照:一个队列研究中可同时设立二个或以上的对照组。如采用外对照的同时,又与一般人群进行比较,此可增加由研究结果推论时的可靠性。三、队列研究的样本含量四、随 访样本量常受下列因素的影响:1,随访的开始时间:有一个明确的随访开始时间和结束时间,以便计算人时数。 2,随访时间的长短 3,随访内容 主要包括:?有关暴露的资料;?有关混杂因素的资料;?有关疾病和死亡的资料;?失访、随访队列人口

30、变动资料等。4,随访方法 主要有:?收集常规登记资料;?定期调查或检查;?利用常规资料和定期调查(检查)相结合以获得完整的资料。五、队列研究中的偏倚常见的偏倚有以下几种:(一)失访偏倚选择偏倚的种。随访对象由于移居、外出或不合作等而未能追踪观察。 ,如果失访率大于10,则在研究结果的解释和推论时应慎重。(二)选择偏倚主要发生在:?选择暴露组和对照组的方法不当,如应该采用随机抽样来选择队列人群,而实际操作中未能很好实施等,使暴露组和(或)对照组对其总体缺乏代表性;?由于对暴露与否或暴露分级的规定不明确,或虽明确但未严格执行,使分组中发生偏倚。(三)测量偏倚主要发生于研究疾病的诊断缺乏特异性而发生

31、误诊等情况。测量偏倚也可发生在实验室测量(如生化检测)的过程中。(四)混杂偏倚?暴露组和非暴露组在非研究因素的分布上有时不可能完全一致,则可产生混杂偏倚,对此应予以重视并注重分析。当我们研究某个因素与某种疾病的关系时,由于某个既与疾病有制约关系,又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响,掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂或混杂偏倚,该外来因素称混杂因素。例 肥胖龋齿喜吃糖 当研究肥胖与龋齿有否因果联系时,喜吃糖可能成为混杂因素。 控制:?尽量缩小研究对象的范围,研究对象的特征范围定得小些,可以减少其变异;?选择研究对象时应尽量按照随机化的原则。?采用匹配设计方法选

32、择非暴露组、?按混杂因素进行分层分析及多因素分析、用标准化方法来计算发病率、死亡率等,这些均可控制已知的混杂偏倚的 产生。 第三节 资料分析一、比较二组发病率或死亡率二、人时数的计算三、联系强度的测定 21.显著性检验 :X值2.联系强度的分析:暴露非暴露发病abM1未发病cdM0NNT10相对危险度，RR，:是联系强度的主要指标。用暴露组与非暴露组发病，死亡，率的比值来表达,说明暴露组人群的发病或死亡是非暴露级的多少倍。(式21-4)相对危险度与关联的强度相对危险度关联的强度0.91.01.01.1无0.70.81.21.4弱0.40.61.52.9中等0.10.33.09.9强1.0表示该

33、暴露因素有一定的危险性RR越大,危险性也越大RR1.0表示该暴露因素有一定的保护作用 3.其它危险度指标 :，1，特异危险度，attributable rish,AR，:特异危险度，又称为归因危险度、率差、超额危险度。通常暴露组的发病率，或死亡率，要高于非暴露组,完全由于暴露因素所致的危险度,称为特异危险度,即暴露组人群的发病率或死亡率与非暴露组人群的发病率或死亡率的差值。 (2)特异危险度百分比:说明暴露组人群中完全暴露于某因素所导致的发病或死亡占暴露组发病或死亡的比例 (3)人群特异危险度 :是指人群中由于一部分人暴露于某因素所导致的，死亡，率 ，3，人群特异危险度百分比PARP(%):某

34、人群中疾病的发病或死亡有百分之多少可归因于该暴露因素。三、标化死亡率比，SMR，和标化死亡比例比，SPMR，四、多因素分析 多因素分析如Poisson回归分析、Logistic回归分析 第四节 优缺点及应用范围一、队列研究的优点和局限性与病例对照研究和实验性研究方法相比较,队列研究主要有如下优缺点: (一)优点1.资料可靠,一般不存在回忆偏倚。2. 可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡 率,可计算出RR和AR等反映疾病危险关联的指标,可以充分而直接地分析暴露的病因作用。3. 检验病因假说的能力较强。4. 有助于了解人群疾病的自然史。5. 样本量大,结果比较稳定。6.有时还可能获得多种预期

35、以外的疾病的结局资料,分析一因与多种疾病的关系。(二)缺点1,实施一般较为困难:主要因为研究时间长,失访或暴露因素的状态发生变更而难以准确测量,致使研究资料的误差增大。2,花费大 :人数较多(样本颇大) 依从性不佳3,受非盲因素影响 但难以实施盲法 更易受到偏倚的影响。4,资料分析较复杂 ?分组过程的非随机化 两组难以到均衡一致，如:未知变量引入人群,或人群中已知变量的变化等，?人时数计算方法也较为麻烦5.不适于发病率很低的疾病的病因研究人工绝经与乳腺癌1926年至1962年期间,有七次病例对照研究报告都表明,人工绝经史，指外科手术切除子宫或双侧卵巢的，在乳腺癌病人中所出现的比例较各种对照中的

36、比例为低。1968年Feinlrib利用波士顿地区几个教学医院的病案记录进行了该项研究。他选择了19201940年期间入医院的,在麻省居住的,55岁及以下妇女,其中做过下列手术的为研究对象:?子宫切除 ?单侧卵巢切除?双侧卵巢切除手术的?用镭或X线照射过子宫或卵巢进行治疗的人都算做暴露组。?胆囊切除的做对照组。研究对象中除外了:?曾患过盆腔和乳腺癌的,?乳腺切除的?40岁前已经绝经的?指示病例入院时已不存活的病人等等这样共取得了8387例病人做研究现象,他们被分成四组,其研究的结果见下表:人工绝经与非人工绝经病人中乳腺癌的比较病人组别人数乳癌数发病粗率调整发病率RR，R1，R2，1.胆囊切除4

37、4060.01500.01981.002.单侧卵巢切除1635200.01220.02101.063. 双侧卵巢切除手术的127860.00470.00540.274.放射处理46850.01070.01060.54二、队列研究的应用范围(一)病因学研究Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究已成为一个经典的例子 (二)预防性研究(三)治疗性研究(四)应用于疾病预后的研究 ,病例对照研究，一，概念:病例对照研究，回顾性研究，:选定患某病和未患该病的人群,分别调查其既往暴露于某个，或某些，危险因子的情况及程度,以判断暴露危险因子与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。病例组;患所研究

38、疾病的人群对照组:未患所研究疾病的人群*暴露:是指曾经接触过某种研究因素或具备某种特征*危险因子，素，或流行因子，素，或病因:指影响人群发病率变动的内外环境因素,其常常导致疾病事件增加的暴露因素。*保护因素:导致疾病事件减少的暴露因素二、特 点(一)从果到因的研究 ?病例组可以是研究人群中全部病例,也可以是其中的一个随机样本;?对照组则通常根据病人的特征从同一目标人群中随机选择一个样本。(二)由回顾调查获得暴露资料(三)一次病例对照研究可以研究许多因素适合于:筛选疾病的危险因素 (四)病例对照研究的本质符合队列研究设计原理三、种 类(一)按研究目的分类1,探索性病例对照研究 2,检验性病例对照

39、研究(二)按是否匹配分类1,不匹配的病例对照研究 适合于:探索性病例对照研究,实施也比较方便,获得的信息也较多。2,匹配的病例对照研究 (1)群体匹配，成组匹配或频数匹配，:使某种或某些因素(匹配因素)在两组间总的分布相同。 (2)个体匹配又称为配对:1:2,1:3,1:R比例匹配时,每层只有一个病例和一个或多个对照构成。第二节 设计与实施一、明确研究目的二、确定对照形式1,研究目的是广泛探索疾病的危险因素,采用群体匹配或不匹配的设计即可满足要求。2,如果所研究的是罕见病,或所能获得的合格病例数很少,则可采用个体匹配的设计方法。?此外,若要以尽量较少的样本获得尽可能高的检验效力,则可采用1:R

40、的个体匹配方法;?如若决定选择兄弟姐妹、同事、邻居等作对照时,则只能采用个体匹配。注意选择合适的匹配条件和匹配比:? 常用的匹配因素:?防止“匹配过头”。?其次,匹配因素应是与研究感兴趣的结果无直接关系的因素,?在医院为基础的病例对照研究中,选择的对照患者的疾病原因一定不能与研究中的病因相互有影响,如肺癌病例不应选择慢性支气管炎的患者来作为对照,因为这两种都有吸烟这一共同的病因因素(研究因素)。匹配的比例: 匹配可以是l:1,也可以1:R的匹配。?一般情况下,如果病例来源不困难,那么l:1配对。?病例数量有限: 1:R的匹配一般从实际经验来看,匹配数以不超过4为宜。 三、选择研究对象(一)病例

41、选择选择病例的原则:是进入病例组的病例足以代表总体(即产生这组病人的目标人群)中该病的全部病例。?医院?一般人群 1,病例的定义(1)新发病例: 优点:?是研究期间内的全部合格病例,不受存活因素的影响;?由疾病引起的变化,如体内代谢产物、生活方式等的改变,不至于误为研究的病因;?更符合队列研究的要求和特点;?由于疾病刚刚发生,回忆暴露史比较容易且可靠;?重要的混杂因素也比较容易获得 (2)现患病例:研究先天性畸形及糖尿病等慢性非致死性疾病的情况,现患病例是可行的选择。(3)死亡病例: (二)对照的选择1,选择对照的原则 ?代表性: ?可比性: ?暴露不能作为选择对照的依据,即选择对照时不能根据

42、个体对研究因素有无暴露来选择是否可以作为对照。2,对照的来源 ?一般人群 ?医院的其他病人 ?亲属、邻居、兄弟姐妹、配偶和朋友等四、估计样本含量五、调查内容的确定与资料的收集，一，调查表编制调查表的编制过程中,应注意以下问题:1.调查表上问题的排列:注意逻辑性和被调查者的心理活动。2.调查表上问句的措词:要明确、易懂,应尽量避免使用专业术语和使人难堪或反感的词句 3.表式 根据要求回答的形式,分为“封闭式”和“开放式”的两种。编码调查表和非编码调查表 ? 家族史下面问一些有关您家里人的健康情况,1.首先,想问一下您父母的健情况,a.您母亲今年多大年岁,?岁 ，1819，若去世,就问您母亲去世时

43、是多少岁,?岁 ，2021，b.您母亲是否曾被医生诊断有过胃肠病,1=是 2= 否 9=不知道属于哪种用?在数字上圈出 ，22，如果是,就问是什么胃肠病,如实记录_? (23)c.您母亲是否被医生诊断有过癌症,1=是 2= 否 9=不知道属于哪种用?在数字上圈出 ，24，如果是,就问是什么癌症,如实记录_? (25)d.您 父亲今年多大年岁,?岁 ，2627，若去世,就问您父亲去世时是多少岁,?岁 ，2829，e.您父亲是否曾被医生诊断有过胃肠病,1=是 2= 否 9=不知道属于哪种用?在数字上圈出 ，30，如果是,就问是什么胃肠病,如实记录_? (31)c.您父亲是否被医生诊断有过癌症,1=

44、是 2= 否 9=不知道属于哪种用?在数字上圈出 ，32，如果是,就问是什么癌症,如实记录_? (33)4.应有核实被调查者问答问题正确性的项目5.核查项目 6.预试，二，研究项目，变量，的规定1.定义研究因素:“概念定义”:指专业上的定义“执行定义”:其指在概念上并不一定确切, 但实际可行的定义。2.设定测量尺度 所谓测量尺度实际上是某一测量结果的可能范围。按其定量特征可分:?二值尺度，以称0-1变量，,如某人是否“有病”或“无病”;某项检测结果的“阳性”和“阴性”等。?列名尺度:无顺序,可分类,类与类之间界线明确,如血型的分类，A、B、O、AB型，指标等。?序列尺度:有顺序,可分类,类与类之间界线明确。如,每日吸烟支数，0支、5支,10支,15支,20支和20支，等变量指标。 ?区间尺度:有顺序且为连续性。如身高、体重、血压等。，三，调查员 对调查员尽量遵守或贴近盲法的原则,减少可能的非盲心理的影响,避免偏倚的介入。第三节 资料分析一、资料的整理二、资料分析的一般原则:基本方法:比较病例和对照中暴露与非暴露的比例,计算暴露优势比,用以估计患 病优势比,以估计暴露于某个危险因素下罹患疾病的危险度。 ，一，两组暴露组率的统计学显著性检验X2检验，二，计算暴露与疾病的联系强度