外科休克的监测与小容量复苏新概念.ppt

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1、外科休克的监测与小容量复苏新概念 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望休克常发生于休克常发生于休克常发生于休克常发生于严重创伤患者严重创伤患者严重创伤患者严重创伤患者高危手术患者高危手术患者高危手术患者高危手术患者心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血严重的感染严

2、重的感染严重的感染严重的感染(脓毒症）等等脓毒症）等等脓毒症）等等脓毒症）等等在美国在美国在美国在美国*每年每年每年每年2400240024002400万次手术，万次手术，万次手术，万次手术，1.5%1.5%1.5%1.5%死亡率死亡率死亡率死亡率*80%80%80%80%的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无大多数是可以通过无大多数是可以通过无大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗 从而早期发现，避免从而早期发现，避免从而早期发

3、现，避免从而早期发现，避免 死亡。死亡。死亡。死亡。在我国在我国在我国在我国 临床上我们经常可临床上我们经常可临床上我们经常可临床上我们经常可以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。或衰竭的病人。或衰竭的病人。或衰竭的病人。发病机理发病机理各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少各

4、种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少应激反应应激反应应激反应应激反应神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常微循环功能障碍微循环功能障碍微循环功能障碍微循环功能障碍细胞损伤细胞损伤细胞损伤细胞损伤代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常血管活性物质作用血管活性物质作用血管活性物质作用血管活性物质作用休克的诊断休克的诊断早期发现（早期发现（早期发现（早期发现（不准确不准确不准确不准确）体征及主观症状体征及主观症状体征及主观症状体征及主观症状 脉搏细数脉搏细数脉搏细数脉搏细数 皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷 神志改变、晕厥神志改变、晕厥神志改变、

5、晕厥神志改变、晕厥 生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定 紫绀紫绀紫绀紫绀 口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准客观血流动力学标准 低血压低血压低血压低血压 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 少尿少尿少尿少尿 氧输送下降氧输送下降氧输送下降氧输送下降难题：难题：早期发现的标准与诊断标准不同早期发现的标准与诊断标准不同出血或有效容量丢失的估计出血或有效容量丢失的估计人人人人体体体体总总总总血血血血容容容容量量量量约约约约占占占占体体体体重重重重的的的的10

6、%10%10%10%。患患患患者者者者脉脉脉脉搏搏搏搏增增增增快快快快、血血血血压压压压和和和和呼呼呼呼吸正常，失血量约为总血容量的吸正常，失血量约为总血容量的吸正常，失血量约为总血容量的吸正常，失血量约为总血容量的15%15%15%15%；患患患患者者者者焦焦焦焦虑虑虑虑不不不不安安安安，脉脉脉脉率率率率100100100100次次次次/分分分分，呼呼呼呼吸吸吸吸2020202030303030次次次次/分分分分，收收收收缩缩缩缩压压压压下下下下降降降降，脉脉脉脉压压压压减减减减小小小小，尿尿尿尿量量量量尚尚尚尚可可可可，失失失失血血血血量量量量约约约约为为为为15%15%15%15%30%

7、30%30%30%；收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg，且且且且有有有有精精精精神神神神淡淡淡淡漠漠漠漠和和和和少少少少尿尿尿尿，失失失失血血血血量量量量大大大大于于于于30%30%30%30%40%40%40%40%；精精精精神神神神萎萎萎萎靡靡靡靡或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷，收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg以以以以下下下下或或或或难难难难以以以以测测测测到到到到，无尿，则失血量往往超过无尿，则失血量往往超过无尿，则失血量往往超过无尿，则失血量往往超过40%40%40%40%。对复杂问

8、题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予

9、利多卡因如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于10101010或或或或12 mmHg12 mmHg12 mmHg12 mmHg如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3进行纠正进行纠正进行纠正进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿推荐的治疗方法推荐的治疗方法传

10、统方法传统方法传统方法传统方法每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法心脏功能：最佳心脏功能：最佳心脏功能：最佳心脏功能：最佳呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳组织灌注：最佳组织灌注：最佳组织灌注：最佳组织灌注：最佳PtcOPtcOPtcOPtcO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2

11、2目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化休克病理生理学综合分析休克病理生理学综合分析心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强肺功能：肺功能：肺功能：肺功能：动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低组织灌注（氧合）组织灌注（氧合）组织灌注（氧合）组织灌注（氧合）全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低 微循环血流分布不均微循环血流分布不均微循环血流分布不均微循环血流分布不均

12、 局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡休克的监测休克的监测休克的监测休克的监测临床监测临床监测临床监测临床监测实验室监测实验室监测实验室监测实验室监测血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测血液动力学监测微循环监测微循环监测微循环监测微循环监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测心电监测心电监测心电监测心电监测临床监测临床监测意识状态意识状态脉搏脉搏呼吸呼吸体温体温尿量尿量皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度实验室监测实验室监测血常规检查血常规检查血细胞比容血细胞比

13、容尿液及肾功能尿液及肾功能肝脏功能监测肝脏功能监测出血凝血监测出血凝血监测乳酸盐监测乳酸盐监测胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测血液动力学监测血液动力学监测动脉血压动脉血压中心静脉压中心静脉压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压心脏排出量监测心脏排出量监测血管阻力监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后微循环监测微循环监测常规微循环监测常规微循环监测氧运输功能监测氧运输功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测动脉血气监测动脉血气监测脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测经皮氧分压经皮氧分压/二

14、氧化碳分压监测二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征心电监测心电监测常规心电监测常规心电监测动态心电监测动态心电监测 休克的无创监测休克的无创监测 常用监测常用监测常用监测常用监测精神状况精神状况精神状况精神状况皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压血压：收缩压90mmHg,90mmHg,90mmHg,90mmHg,脉压脉压脉压脉压20mmHg20mmHg20mmHg2.0,2.0,2.0,2.0严重休克严重休克严重休克严重休克尿量：尿量：尿量：尿量：25ml25ml25ml

15、30ml,30ml,30ml,30ml,休克纠正休克纠正休克纠正休克纠正VOVOVOVO2 2 2 2-DO-DO-DO-DO2 2 2 2监测：监测：监测：监测：DODODODO2 2 2 2=CO=CO=CO=CO Hb Hb Hb Hb 13.8 13.8 13.8 13.8 SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 VO VO VO VO2 2 2 2=CO=CO=CO=CO Hb Hb Hb Hb 13.8 13.8 13.8 13.8 (SaOSaOSaOSaO2 2 2 2-SvO-SvO-SvO-SvO2 2 2 2)休克有创监测休克有创监测 常用常用常用常用监测监测监测监

16、测CVP:CVP:CVP:CVP:正常正常正常正常5-10cmH5-10cmH5-10cmH5-10cmH2 2 2 2O,15cmHO,15cmHO,15cmHO,15cmH2 2 2 2O O O O心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高PCWP:PCWP:PCWP:PCWP:正常正常正常正常6-15mmHg,6-15mmHg,6-15mmHg,6-15mmHg,反应容量与循环反应容量与循环反应容量与循环反应容量与循环,进行混合静脉血进行混合静脉血进行混合静脉血

17、进行混合静脉血气分析气分析气分析气分析CO.CICO.CICO.CICO.CI和和和和SVR:CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR:CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR:CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR:CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2,2,2,2,SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa.s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa.s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa.s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100

18、-130kPa.s/L其它其它其它其它:动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析,动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐,DIC,DIC,DIC,DIC,胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜胃肠黏膜PHPHPHPH值值值值肺动脉导管的优点肺动脉导管的优点在在在在ICUICUICUICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料永久性改变了永久性改变了永久性改变了永久性改变了ICUICUICUICU患者的治疗患者的治疗患者的治疗患者的治疗评价心肌功能；评价心肌功能；评价心肌功能；评价心肌功能；Starli

19、ngStarlingStarlingStarling曲线曲线曲线曲线本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测通过通过通过通过DO2DO2DO2DO2和和和和VO2VO2VO2VO2评价组织灌注功能评价组织灌注功能评价组织灌注功能评价组织灌注功能早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果效果效果效果缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数

20、单位不能实施问题：有创监测问题：有创监测有效的监测开始过晚有效的监测开始过晚在器官功能衰竭后再监测无效在器官功能衰竭后再监测无效常常不能进行常常不能进行DODO2 2和和VOVO2 2监测监测很少监测组织灌注功能很少监测组织灌注功能有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力诊断方法而非监测手段诊断方法而非监测手段假假 设设如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这些患者能否存活？些患者能否存活？些患者能否存活？些患者能否存活

21、？早期积极治疗使得早期积极治疗使得早期积极治疗使得早期积极治疗使得CI,DOCI,DOCI,DOCI,DO2 2 2 2和和和和VOVOVOVO2 2 2 2达到最佳指标，能否降低达到最佳指标，能否降低达到最佳指标，能否降低达到最佳指标，能否降低死亡率和器官功能的发生率。死亡率和器官功能的发生率。死亡率和器官功能的发生率。死亡率和器官功能的发生率。各组患者临床资料的总结各组患者临床资料的总结Summary of Clinical Data of the GroupsRandomizedRandomized（N=45N=45）CVP-ControlCVP-Control（N=30N=30）PA-

22、ControlPA-Control（N=30N=30）PA-ProtocolPA-Protocol（N=28N=28）AgeAge，yearsyears56.92.556.92.555.23.055.23.053.42.553.42.556.43.156.43.1Hospital daysHospital days21.91.721.91.722.22.822.22.825.23.425.23.419.32.419.32.4ICU daysICU days14.01.714.01.711.51.711.51.715.83.115.83.110.21.610.21.6Ventilator day

23、sVentilator days6.51.36.51.34.61.44.61.49.43.49.43.42.30.52.30.5Intraoperative deathIntraoperative death0 00 00 00 0Postoperative deathsPostoperative deaths1717（38%38%）7 7（23%23%）1010（33%33%）1 1（4%4%）NoNo。（。（。（。（%）术后重要器官的衰竭术后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ FailureNon-Non-RandomizedRandomizedSeriesS

24、eries（N=45N=45）CVPCVPControlControl（N=30N=30）PA-CathPA-CathControlControl（N=30N=30）PA-CathPA-CathProtocolProtocol（N=28N=28）Respiratory failureRespiratory failure11117 79 91 1Renal failureRenal failure10107 77 7Sepsis and septic shock Sepsis and septic shock 11116 69 9Acute myocardial infarction/fail

25、ureAcute myocardial infarction/failure6 62 2Hepatic failureHepatic failure2 22 22 2Disseminated intravascular Disseminated intravascular 2 22 2CoagulationCoagulationTotalTotal4242222231311 1问问 题题ICUICUICUICU进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始过晚过晚过晚过晚能否进行早

26、期的无创监测而达到目的能否进行早期的无创监测而达到目的能否进行早期的无创监测而达到目的能否进行早期的无创监测而达到目的无创血流动力学监测无创血流动力学监测传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患者并不适用者并不适用者并不适用者并不适用当持续失血的影响超过了应激反应时，进入

27、死亡三角当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角“低温低温低温低温-酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒-凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍”时，常常突发致死性时，常常突发致死性时，常常突发致死性时，常常突发致死性循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当被针对所有变量的综合分析所取代被针对所有变量的综合分析

28、所取代被针对所有变量的综合分析所取代被针对所有变量的综合分析所取代无创血流动力学监测无创血流动力学监测无创监测还应包括全面生理指标的监测：无创监测还应包括全面生理指标的监测：无创监测还应包括全面生理指标的监测：无创监测还应包括全面生理指标的监测：心脏功能：心脏功能：心脏功能：心脏功能：MAPMAPMAPMAP和心指数和心指数和心指数和心指数 肺功能：肺功能：肺功能：肺功能：PaOPaOPaOPaO2 2 2 2的变化的变化的变化的变化 组织灌注功能：组织灌注功能：组织灌注功能：组织灌注功能：PtcCOPtcCOPtcCOPtcCO2 2 2 2和和和和PtcOPtcOPtcOPtcO2 2 2

29、 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2需要需要需要需要-动态监测动态监测动态监测动态监测总结：无创监测的目标总结：无创监测的目标发现早期的心脏、肺和组织灌注不足发现早期的心脏、肺和组织灌注不足早期判断预后早期判断预后进行滴定式治疗以达到最佳指标进行滴定式治疗以达到最佳指标改善预后改善预后休克的容量治疗休克的容量治疗（创伤、手术、感染）（创伤、手术、感染）TRAUMA/ICUTRAUMA/ICUSURGERYSURGERY volume deficit 容量不足immune suppression免疫抑制免疫抑制ARDSaltered endothelium血管内皮改变血管内皮改变d

30、isturbed hemostasis凝血机制紊乱凝血机制紊乱Inflammation炎症炎症MOFaltered hemodynamics血液动力学改变血液动力学改变 volume deficit 容量不足容量不足 容量替代治疗容量替代治疗 人工合成胶体人工合成胶体 供应充足供应充足 增加血容量增加血容量适用于不同血型适用于不同血型 改善血流动力学指标改善血流动力学指标 减少血液减少血液/白蛋白用量白蛋白用量 增加氧输送增加氧输送可随时应用可随时应用 增加组织氧合增加组织氧合 储存方便储存方便/有效期长有效期长 加强器官加强器官/系统功能系统功能无感染危险无感染危险 缩短机械通气缩短机械通气

31、/ICUICU停留时间停留时间/住院天数住院天数费用最低费用最低 降低死亡率降低死亡率/费用费用 胶体液的优点胶体液的优点胶体液的优点胶体液的优点 代血浆发展历史代血浆发展历史 分分 类类年年 代代生产商生产商早期明胶早期明胶 1915早期右旋糖苷早期右旋糖苷1945血定安（血定安（Gelofusine）1965B.Braun706代血浆代血浆1970血代血代(Haemaccel)1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius贺斯贺斯(HAES-steril)1982FreseniusHemohes(贺斯仿制品贺斯仿制品)1995B.Braun

32、/AbottVoluven(HES130/0.4)2000FreseniusHyperHaes贺苏贺苏2000Fresenius复苏液体进展复苏液体进展 选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜。多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜。多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜。多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜。新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为新近的看法是：单纯葡萄糖液或等

33、渗盐水不能作为新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导致高氯血症，加重酸中毒致高氯血症，加重酸中毒致高氯血症，加重酸中毒致高氯血症，加重酸中毒.晶体溶液晶体溶液平衡盐液（乳酸林格液）平衡盐液（乳酸林格液）其配方为氯化钠其配方为氯化钠其配方为氯化

34、钠其配方为氯化钠6g6g6g6g，氯化钾，氯化钾，氯化钾，氯化钾0.3g0.3g0.3g0.3g，氯化钙，氯化钙，氯化钙，氯化钙0.2g0.2g0.2g0.2g，乳酸钠，乳酸钠，乳酸钠，乳酸钠3.1g3.1g3.1g3.1g，加注射用水，加注射用水，加注射用水，加注射用水1000ml1000ml1000ml1000ml。由于其渗透压、电解质、缓冲由于其渗透压、电解质、缓冲由于其渗透压、电解质、缓冲由于其渗透压、电解质、缓冲碱含量及碱含量及碱含量及碱含量及PHPHPHPH与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、

35、与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止不可逆休克的复苏液体。但其并不能替代输血。血浆半衰期不可逆休克的复苏液体。但其并不能替代输血。血浆半衰期不可逆休克的复苏液体。但其并不能替代输血。血浆半衰期不可逆休克的复苏液体。但其并不能替代输血。血浆半衰期短，约短，约短，约短，约45454545分钟、迅速分布到全部细胞外间隙。单纯输注大量分钟、迅速分布到全部细胞外间隙。单纯输注大量分钟、迅速分布

36、到全部细胞外间隙。单纯输注大量分钟、迅速分布到全部细胞外间隙。单纯输注大量平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患者不利，必需及时输血。者不利，必需及时输血。者不利，必需及时输血。者不利，必需及时输血。高渗盐溶液高渗盐溶液 高渗氯化钠（高渗氯化钠（高渗氯化钠（高渗氯化钠（7.27.27.27.27.5%NaCl7.5%NaCl7.5%NaCl7.5%NaCl）溶液）溶液）溶液）溶液 特点特点特点特点:是输注量少，仅是输注量少，仅

37、是输注量少，仅是输注量少，仅4ml/kg4ml/kg4ml/kg4ml/kg，升高血压的速度快效果确切，升高血压的速度快效果确切，升高血压的速度快效果确切，升高血压的速度快效果确切且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能作用作用作用作用 机理机理机理机理:快速输注快速输注快速输注快速输注,血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和血浆渗透压迅速上升，在血管

38、内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、红细胞和组织间隙进入血液循环。这种内生流体在快速输注高红细胞和组织间隙进入血液循环。这种内生流体在快速输注高红细胞和组织间隙进入血液循环。这种内生流体在快速输注高红细胞和组织间隙进入血液循环。这种内生流体在快速输注高渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血20%20%20%20%的情况

39、下，小容量复的情况下，小容量复的情况下，小容量复的情况下，小容量复苏可以在苏可以在苏可以在苏可以在1 1 1 1分钟内使循环血容量完全恢复分钟内使循环血容量完全恢复分钟内使循环血容量完全恢复分钟内使循环血容量完全恢复,但这种液体的转移是但这种液体的转移是但这种液体的转移是但这种液体的转移是非常短暂的。非常短暂的。非常短暂的。非常短暂的。胶体溶液胶体溶液全血、血浆和白蛋白全血、血浆和白蛋白 严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注一定量的全血以提供红细胞

40、、白细胞、血浆蛋白等以满足携一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携氧和恢复凝血功能等需要。氧和恢复凝血功能等需要。氧和恢复凝血功能等需要。氧和恢复凝血功能等需要。成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等优点，目前应用越来越广泛。白蛋白所提供的胶体渗透压对优点，目前应用越来越广泛。白蛋白所提供的胶体渗透压对优点，目前应用越来越广泛

41、。白蛋白所提供的胶体渗透压对优点，目前应用越来越广泛。白蛋白所提供的胶体渗透压对维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差而较少用于扩容治疗。而较少用于扩容治疗。而较少用于扩容治疗。而较少用于扩容治疗。血液代用品血液代用品分为

42、血浆代用品和血红蛋白代用品两种分为血浆代用品和血红蛋白代用品两种 血浆代用品血浆代用品 目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代

43、血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代必要的输血。必要的输血。必要的输血。必要的输血。右旋糖酐右旋糖酐 右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，有右旋糖酐有右旋糖酐有右旋糖酐有右旋糖酐70707070、右旋糖酐、右旋糖酐、右旋糖酐、右旋糖酐40404040和右旋糖酐和右旋糖酐和右旋糖酐和右旋糖酐10101010三种剂型，目前三种剂型，目前三种剂型，目前三种剂型，目前常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐常用于低血

44、容量休克治疗的为右旋糖酐常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐70707070（相对分子质量（相对分子质量（相对分子质量（相对分子质量约约约约7 7 7 7万万万万8 8 8 8万）。每输注万）。每输注万）。每输注万）。每输注1g1g1g1g右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐70707070可使可使可使可使2020202025ml25ml25ml25ml的组织的组织的组织的组织间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半衰期为衰期为衰期为衰期为1

45、212121224h24h24h24h，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环。血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环。血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环。血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环。右旋糖酐右旋糖酐 右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注后在血循环内可改变凝血因子后在血

46、循环内可改变凝血因子后在血循环内可改变凝血因子后在血循环内可改变凝血因子和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血凝，使部分患者出现出血倾向。但随着对右旋糖酐不良反凝，使部分患者出现出血倾向。但随着对右旋糖酐不良反凝，使部分患者出现出血倾向。但随着对右旋糖酐不良反凝，使部分患者出现出血倾向。但随着对右旋糖酐不良反应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少。应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少。应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少。应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少。羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HESHES）由高分子量支链淀粉

47、经降解、羟乙基化并进一步加由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加工处理后制成。一般而言，工处理后制成。一般而言，工处理后制成。一般而言，工处理后制成。一般而言，HESHESHESHES的扩容强度主要决定于分的扩容强度主要决定于分的扩容强度主要决定于分的扩容强度主要决定于分子量大小。体内停留时间则主要由子量大小。体内停留时间则主要由子量大小。体内停留时间则主要由子量大小。体内停留时间则主要由HESHESHESHES的羟乙基化程度大的羟乙基化程度大的羟乙基化程度大的羟乙基化程度大小小小小(以平均克分子取代

48、级以平均克分子取代级以平均克分子取代级以平均克分子取代级MsMsMsMs表示表示表示表示)决定。低分子量决定。低分子量决定。低分子量决定。低分子量HESHESHESHES扩容扩容扩容扩容强度小，而高取代级强度小，而高取代级强度小，而高取代级强度小，而高取代级HESHESHESHES因体内停留时间过长可能会发生因体内停留时间过长可能会发生因体内停留时间过长可能会发生因体内停留时间过长可能会发生凝血机制障碍和体内蓄积。所以凝血机制障碍和体内蓄积。所以凝血机制障碍和体内蓄积。所以凝血机制障碍和体内蓄积。所以,适当的分子量和羟乙基适当的分子量和羟乙基适当的分子量和羟乙基适当的分子量和羟乙基化程度是化程

49、度是化程度是化程度是HESHESHESHES溶液有效性和安全性的关键因素。溶液有效性和安全性的关键因素。溶液有效性和安全性的关键因素。溶液有效性和安全性的关键因素。贺斯贺斯(HAES-steril./Fresenius AG,Germany)(HAES-steril./Fresenius AG,Germany)即是中分子量低取代级即是中分子量低取代级即是中分子量低取代级即是中分子量低取代级HESHESHESHES的代表药物，是目前国内外的代表药物，是目前国内外的代表药物，是目前国内外的代表药物，是目前国内外应用最广泛的一种血浆代用品。其平均分子量为应用最广泛的一种血浆代用品。其平均分子量为应用

50、最广泛的一种血浆代用品。其平均分子量为应用最广泛的一种血浆代用品。其平均分子量为200000 D200000 D200000 D200000 D，平均克分子取代级为平均克分子取代级为平均克分子取代级为平均克分子取代级为0.50.50.50.5，其半衰期为，其半衰期为，其半衰期为，其半衰期为4 4 4 4小时，有效维持血容小时，有效维持血容小时，有效维持血容小时，有效维持血容量量量量4 4 4 48 8 8 8小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官灌注