糖尿病基础知识.pdf

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1、仅供内部使用，严禁对外展示或分享审批编号CN-44772，过期日期2021-2-9糖尿病基础知识什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。遗传+环境细胞胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗血糖升高廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-141020岁糖尿病患者人数： 2019年全球4.6亿，中国1.16亿，预计2045年全球7.0亿糖尿病患者人群庞大IDF DIABETES ATLAS Ninth edition 2019. http:/www.di

2、abetesatlas.org/中国成人糖尿病患病率、知晓率、治疗率、控制率（2013）知晓率：在所有糖尿病患者中，自己报告称既往医生诊断为糖尿病的患者比例治疗率：所有糖尿病患者中，接受糖尿病药物治疗的患者比例控制率：接受治疗的糖尿病患者中HbA1c7.0%的患者比例JAMA. 2017;317(24):2515-252310.935.7051015202530354036.532.249.20102030405060知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)糖尿病患病率 (%)糖尿病前期患病率 (%)糖尿病的发病机制、临床表现和诊断正常的葡萄糖代谢01发病机制和诊断分型02急慢性并发症03常用实验

3、室检查04正常的葡萄糖代谢王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108激素调节来源血糖去路食物摄取（+）肝糖原分解（+）其它营养物质转化（+）外周组织氧化分解（-）肝糖原合成（-）转化成其它营养物质（-）调节糖代谢的激素廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-1410胰岛素 皮质醇 肾上腺素 胰高血糖素 生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素胰岛素的结构GLy LIeVal Glu GLn CysSerCys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys AsnPhe Val Asn Gln His L

4、eu Cys Gly SerHis Leu Val Glu Ala Lau TyrCysLeu ValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysSSA链B链ThrLle521Thr151015202530SSSS10151廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-1410胰岛素的结构胰岛素是一种促进合成代谢的激素葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨 基 酸 、 脂 肪 酸 、 K+ 、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成促促进糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生抑制抑制廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-1410。生理性胰岛素分泌的节律24h基础

5、分泌餐时追加分泌基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U 糖尿病学许曼音, 2004；6465正常的葡萄糖代谢01发病机制和诊断分型02急慢性并发症03常用实验室检查04糖尿病的分型1型糖尿病（T1DM）机体产生极少或不产生胰岛素占总病例的510% 2型糖尿病（T2DM）机体无法有效利用所产生的胰岛素占总病例的9095%妊娠糖尿病占妊娠女性的25%，通常在妊娠结束时恢复正常是日后出现T2DM的风险因素其他类型细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学制剂所致的糖尿病感染非常见的免疫介导的糖尿病并有糖尿病的其他遗传综合征廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-141

6、0。T1DM发病机制廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438遗传环境胰岛素缺乏T1DM自身免疫性抗体产生细胞破坏T2DM发病机制廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446遗传（细胞缺陷）环境因素（肥胖、生活方式等）T2DM胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏T2DM病理生理“八重奏”DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773795.高血糖胰岛细胞胰岛细胞肝糖输出增加肠促胰素作用下降胰岛-细胞分泌胰高糖素增加胰岛素分泌降低脂解作用增加神经递质功能异常外周组织糖利用降低肾脏葡萄糖重吸收增加胰腺(和-细胞)，肝脏，脂肪组织，肌肉，大脑，胃肠道和肾脏在血糖调节方

7、面都发挥重要作用。这些器官被统称为T2DM病理生理“八重奏”，因为它们都参与T2DM的病理生理过程。T1DM的特征廖二元等 内分泌学 2004，1383-1410。 起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病 血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗 自身抗体多为阳性T2DM的特征廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446 多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢、隐匿 血浆胰岛素水平相对性降低或正常 胰岛素的敏感性降低 可伴全身肥胖及体脂分布异常(腹型肥胖) 常有家族史，但遗传因素复杂糖尿病诊断标准中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67. 诊断标准静

8、脉血浆葡萄糖（mmol/L） 典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)加上随机血糖或加上11.1 空腹血糖或加上7.0 葡萄糖负荷后2h血糖无典型糖尿病症状者，需改日复查确认11.1中国2型糖尿病防治指南(2017年版)诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。糖尿病前期糖调节受损指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance， IGT)OGTT2小时血糖介

9、于7.811.1mmol/l之间空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose， IFG)空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间包括中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67. 血糖水平图示NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG（mmol/l）2hr PPG （mmol/l）6.1IFGIFG+IGT中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67. 正常的葡萄糖代谢01发病机制和诊断分型02急慢性并发症03常用实验室检查04糖尿病的自然病程廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动高血糖及相关临床

10、表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致残T1DMT2DM（晚期）自身免疫病毒感染环境因素糖尿病起病并发症及相关表现糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒:血液中酮体过多(脂类分解产物)导致过度通气、酸中毒，而这可能是致命的非酮症高渗综合征(NKHS)或高血糖高渗状态(HHS): 由突发胰岛素分泌不足引起重度高血糖症(血浆葡萄糖600 mg/dL， 33 mmol/L)极高渗透压(有效渗透压 320 mOsm/L)重度脱水无明显的酮症酸中毒，患者可出现酮尿或轻度酮血症最终导致精神错乱、昏睡或昏迷廖二元等.内分

11、泌学,2004,1438-1446慢性并发症大血管并发症脑血管疾病冠状动脉疾病外周动脉疾病约50%的糖尿病患者死于心血管疾病中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67Shah AD, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Feb;3(2):105-13.慢性并发症微血管并发症糖尿病视网膜病变(DR)是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病1全球糖尿病患者合并DR的比例约35%，合并威胁视力的DR比例为12%2我国约20%40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病(DKD)，DKD已成为终末期肾病的主要原因160%90%的糖尿病患者伴神经病变，神经病变是糖尿病

12、常见的慢性并发症之一3我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡发生率为8.1%。糖尿病足溃疡患者总截肢(趾)率19.03%，截肢后5年死亡率达40%11. 中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-672. IDF DIABETES ATLAS Ninth edition 2019. http:/www.diabetesatlas.org/3. 中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42正常的葡萄糖代谢01发病机制和诊断分型02急慢性并发症03常用实验室检查04糖尿病常用实验室检查血糖：反映瞬间血糖状态- 空腹血糖（FPG）：无能量摄入至少8小时，正常人3.6-6.1mmol/L- 餐后血

13、糖（PPG）：进食第一口后2小时血糖,正常人7.8mmol/L口服葡萄糖耐量试验（OGTT）- 清晨空腹进行，口服75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，510分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖。糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近8-12周平均血糖水平- HbA1是葡萄糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物, 与血糖浓度正相关- HbA1有a、b、c三种，以HbA1c为主红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白A1C糖基化葡萄糖高血糖正常血糖细胞内葡萄糖细胞内葡萄糖正常A1C水平（例如，5%）高A1C水平（例如，8%）廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446中华糖尿病杂志,201

14、8,10(1):4-67.糖尿病常用实验室检查时间(mins)12009006003000060120180胰岛素(pmol/L)时间(mins)40003000200010000060120180C肽(pmol/L)时间(mins)葡萄糖(mmol/L)2520151050060120180正常人肥胖患者糖尿病患者 C肽可用于胰岛细胞功能评价廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.T2DM的药物治疗糖尿病的治疗目标中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.Diabetes Care 2002;25(Suppl 1):S2832.

15、到目前为止，糖尿病尚不能治愈 糖尿病治疗的近期目标- 通过控制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症 糖尿病治疗的远期目标- 通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的糖尿病的血糖控制目标目标目标血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10HbA1c(%)45mL/min/1.73m2)：不需调剂量整；部分中度(eGFR45mL/min/1.73m2 ）和重度：1/2剂量轻度：不需调整剂量；中度：1/2剂量；重度：1/4剂量轻度：不需调整剂量；中度：1/2剂量；重度：1/2剂量轻度：不需调整剂量；中度：1/2剂量；重度：1/4剂量不需调整剂量

16、1.沙格列汀产品中文说明书2.西格列汀产品中文说明书说明书3.维格列汀产品中文说明书4.阿格列汀产品中文说明书5.利格列汀产品中文说明书钠 - 葡 萄 糖 共 转 运 蛋 白 2 抑 制 剂 ( S G L T 2 i ) 达格列净卡格列净恩格列净SGLT2i作用机制 减少肾脏葡萄糖重吸收降糖近曲小管SGLT2SGLT1S1S3肾小球远曲小管集尿管SGLT2抑制剂达格列净卡格列净恩格列净多余葡萄糖尿液排出增加(70 g/d, 对应于280 千卡/d)葡萄糖重吸收减少葡萄糖排泄增多葡萄糖滤过选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收糖尿使得血糖下降不依赖于胰岛素1.EM Wright. Am J Ph

17、ysiol Renal Physiol 2001;280:F108 2.YJ Lee, et al. Kidney Int. Suppl 2007;106:S2735.3.S Han. Diabetes. 2008;57:17239SGLT2i的特点降低HbA1c 0.5%-1.0%减轻体重1.5-3.5kg，降低收缩压3-5mmHg单独使用不增加低血糖风险；常见不良反应为生殖泌尿道感染中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67注：达格列净尚未获得治疗肥胖或高血压的适应症，体重降低和血压降低是临床试验的次要终点3种SGLT2i的用法用量分类达格列净1卡格列净2恩格列净3剂量/片5mg/10

18、mg100mg/300mg10mg/25mg用法用量推荐起始剂量为5mg每日一次，晨服，不受进食限制。需加强血糖控制且耐受5mg每日一次者，可增加至10mg每日一次推荐起始剂量为100mg，当天第一餐前服用。对于耐受本品 100mg每天一次的剂量、eGFR60 mL/min/1.73 m2且需要额外血糖控制的患者，剂量可增加至300mg每天一次推荐剂量是早晨10mg，每日一次，空腹或进食后给药。在耐受本品的患者中，剂量可以增加至25mg肾功能不全患者 eGFR45mL/min/1.73m2的患者无需调整剂量 不建议eGFR45mL/min/1.73m2的患者使用本品 eGFR低于30mL/mi

19、n/1.73m2的患者禁用本品 eGFR60 mL/min/1.73 m2)的患者无需调整剂量 eGFR45至60 mL/min/1.73 m2的患者，本品的剂量限制为100mg每天一次 eGFR45 mL/min/1.73 m2的患者，不建议使用本品 当eGFR持续低于45 mL/min/1.73 m2时，不建议使用本品 eGFR低于30 mL/min/1.73 m2的患者禁止使用本品 eGFR45 mL/min/1.73 m2的患者不应使用本品 eGFR45 mL/min/1.73 m2的患者不需要调整剂量 如果eGFR持续45 mL/min/1.73 m2，应停用本品肝功能受损患者对于轻

20、度、中度或重度肝功能受损患者无需调整剂量。但是，尚未在重度肝功能受损患者中具体研究本品安全性和疗效，因此应单独评估该人群使用本品的获益风险轻度至中度肝损害患者无需调整剂量。目前没有在重度肝损害患者中开展I临床研究，故不推荐重度肝损害的患者使用本品肝损害患者不需要调整剂量。重度肝损害患者的恩格列净暴露增加。重度肝损害患者的治疗经验有限，因此，不建议该部分人群使用1.达格列净中文说明书(2019年8月27日修改版) 2.卡格列净中文说明书 3.恩格列净中文说明书eGFR：肾小球滤过率估计值注 射 类 降 糖 药注 射 类 降 糖 药胰岛素GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）GLP-1RA的作用机

21、制T2DM患者的GLP-1分泌受损给予GLP-1RA艾塞那肽利拉鲁肽利司那肽贝那鲁肽度拉糖肽DPP-4i 阻断降解GLP-1的酶（DPP-4）沙格列汀西格列汀维格列汀阿格列汀利格列汀 降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用 单独使用不明显增加低血糖风险 常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等）中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67GLP-1RA的特点注 射 类 降 糖 药胰岛素GLP-1RA胰岛素分类 动物胰岛素 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物按 物 种 分 类 速效胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛

22、素类似物）按 作 用 时 间 分 类廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-1410。餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌示意图生理性胰岛素分泌模式决定胰岛素治疗廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-1410。按作用特点分类餐时胰岛素速效胰岛素类似物短效人胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物中效人胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物预混人胰岛素中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67T2DM胰岛素常规治疗路径中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67新诊断T2DM胰岛素短期强化治疗 对于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗新诊断T2DM患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L预混胰岛素每日2-3次注射持续短期胰岛素强化方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射皮下胰岛素输注（CSII）或或中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67常用胰岛素制剂及其作用特点中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67THANKS谢谢聆听