《药品经营许可证》(换证)申请表.doc

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附件1：药品经营许可证（换证）申请表企业名称原许可证编号经营地址及面积 原GSP认证证书编号仓库地址及面积 经营方式经营类别（在内打）处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围（在内打） 中药饮片 中药饮片（预包定装） 中成药 生化药品 抗生素 化学药制剂 生物制品（不含血液制品） 生物制品（不含血液制品、含疫苗） 生物制品（不含血液制品、不含疫苗） 生物制品（含血液制品） 生物制品（含血液制品、含疫苗） 生物制品（含血液制品、不含疫苗）蛋白同化制剂及肽类激素（仅限胰岛素） 肽类激素（仅限胰岛素）以上范围含冷藏及冷冻药品 以上范围不含冷藏及冷冻药品法定代表人技术职称学 历从事药品经营管理工作年限 年企业负责人技术职称学 历从事药品经营管理工作年限 年质量负责人技术职称学 历从事药品经营管理工作年限 年人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员（处方审核人员）数（含中药类）执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师设施设备营业场所设施设备仓储设施设备计算机（台）涉及变更事项填写原核准事项：申请变更事项：法定代表人（负责人）签字（公章）：联系电话：年 月 日被委托人签字：联系电话：年 月 日- 3 -