楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇申请表.xlsx

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1、楚楚雄雄州州医医疗疗保保险险特特殊殊病病慢慢性性病病门门诊诊待待遇遇申申请请表表 年第 号申请人姓名性别联系电话粘贴照片个人编号身份证号参保单位或社区参保类别职工居民申报病种病种一病种二病种三本人申请申请人签名： 日期： 年 月 日病种一诊断依据（本次检查情况或既往病史情况记录）：病种一诊断意见：诊断医师： 诊断医院（签章） 年 月 日病种二诊断依据（本次检查情况或既往病史情况记录）：病种二诊断意见：诊断医师： 诊断医院（签章） 年 月 日病种三诊断依据（本次检查情况或既往病史情况记录）：病种三诊断意见：诊断医师： 诊断医院（签章） 年 月 日医院医保办审查意见 根据楚雄州医疗保险门诊特殊疾病

2、慢性病管理工作相关规定，经审核，同意你从年 月 日起享受特慢病病种_ _ _门诊医疗待遇。 医院 年 月 日 注注：申申报报门门诊诊特特慢慢病病时时，须须提提供供公公立立二二级级及及以以上上医医保保定定点点医医院院或或楚楚雄雄州州内内有有资资质质的的特特慢慢病病评评审审医医院院出出具具的的申申报报病病种种的的诊诊断断证证明明资资料料；本本表表一一式式填填写写两两份份。注注意意事事项项1、免于复审的病种：慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、

3、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、原发或继发性高血压IIIII 级、糖尿病、强直性脊柱炎、阿尔茨海默病、原发性青光眼。2、5年复审的病种：恶性肿瘤、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、耐药肺结核、3、3年复审的病种：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II。III。、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、精神病。4、各病种复审时限以自然年度计算；特慢病门诊待遇到期复审于每年11月至次年3月集中复审，具体复审工作以楚雄州医疗保障局网站（网址：http:/）和微信公众号（cxzylbzj）发布的消息为准。5、本申报表可以到楚雄州医疗保障局网站（网址：http:/）和微信公众号（cxzylbzj）下载。6、个人全额垫付申请零星报销的，请于次年6月30日前，持医疗发票、处方、检查化验报告单等资料原件到参保地医保局申请报销。