卫星地面接收设施安装服务许可证申请表.docx

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1、卫星地面接收设施安装服务许可证申请表申请单位： (盖章)常见错误：未加盖申请单位印章填表日期： 国家广播电视总局制- 7 -机构名称（附企事业单位执照或工商行政部门企业名称核准件）营业地址（附场地证明；如营业地址与注册住所分离，应分别注明）常见错误：填写地址与营业执照登记住所不一致注册资金总计： 万元；其中流动资金： 万元，固定资产： 万元（附验资证明）经 济类 型 事业单位； 国有企业； 国有控股企业； 其 他，（请简要说明）：拟 申 请服 务 区 全国范围； 非特定用户； 省级行政区域范围 特定用户（注明省份）： ； （注明用户）： ；拟 申 请业务类别 卫星地面接收设施安装施工； 卫星节

2、目落地代理； 卫星地面接收设施配套供应； 卫星节目收视授权； 卫星地面接收设施售后服务维修；法定代表人性 别座机职务名称出生年月日手机国籍/籍贯身份证号传真简 历（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）常见错误：未按要求提供法定代表人简历照 片主要经营者性 别座机职务名称出生年月日手机国籍/籍贯身份证号传真简 历（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）常见错误：未按要求提供主要经营者简历照 片填报机构保证：上表内容真实、有效、合法。主要经营者签字： 填报机构盖章（日期）主要出资者出资方名称注册地/国籍籍贯出资额（万元）所占股份额（%）合 计 100%上级主管单位及股

3、东结构图常见错误：未提供股东结构图并确认盖章所代理落地、提供收视授权的卫星节目共计： 套。(附卫星节目名单及落地参数表，以及相关委托授权的法定文件及证照材料。)工作人员总计： 人，其中初级以上职称专业人员： 人。主要专业人员主要责任岗位姓 名职务名称职称或资质专业工作及培训情况管 理 总 监节目管理负责人设施管理负责人用户管理负责人工程技术负责人主要管理制度（附机构章程、主要管理制度和安全保障措施说明）申 办 承 诺我单位保证各项填报内容真实、有效、合法，符合国家有关政策、法规及规章规定，如变更将按规定办理；承诺将严格遵守法定规范，提供安全、优质、稳定、便捷的卫星地面接收设施安装服务，自觉接受

4、并服从行业主管部门的监督管理。法定代表人（签字）： （机构公章）主要经营者（签字）： 年 月 日常见错误：缺少法定代表人或主要经营者签字。未加盖申请单位印章联络人（管理总监）座机手机填报机构保证：上表内容真实、有效、合法。主要经营者签字： 填报机构盖章（日期）省、自治区、直辖市人民政府广播影视行政部门或所属主管部门审核意见依据卫星电视广播地面接收设施安装服务暂行办法等规定，我局（厅、司）于 年 月 日收到申请单位提出的申请材料，经审查，确定其符合有关规定并真实、有效、合法，决定予以受理；经审核，同意按规定程序报请审批。负责人（签字）： 管理部门（盖章） 年 月 日常见错误：缺少省级广电行政部门

5、负责人签字或填成主管处室负责人签字。未加盖省局印章或盖成处室印章。批复文号许可证编号有效期限自 年 月 日至 年 月 日发证日期经 手 人领 证 人（非主要经营者领证需提供委托书）签名/日期就职机构座机/手机备 注填 表注意事项1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项内容均需如实填写，不得留空，所附材料每页均应由主要经营者签名并加盖机构公章，保证其内容真实、有效、合法。2、本表“主要出资者”一栏中，请填写出资方及其股份比例，事业/企业法人应注明登记注册地，自然人应注明国籍籍贯，并提供相应机构证照复印件或身份证明复印件。3、本表一式两份，一份省级广电行政部门或所属主管部门留存，一份报国务院广播影视行政部门。4、如对有关项目含义存有疑问，请向本地广播影视行政部门咨询。