入院病人护理评估记录单.doc

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1、入院病人护理评估记录单姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 入院日期 年 月 日 时 分 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车入院诊断 入院途径：平诊 急诊 转入 文化程度：文盲 小学 中学 大专以上 婚姻：未婚 已婚 离异 丧偶既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他 过 敏 史：无 有 药物 食物 其他 T 、P 次/分、R 次/分、BP mmHg、体重 kg 神 志：清楚 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 痴呆 语言能力：正常 沟通障碍 失语视 力：正常 异常 听 力：正常 异常 口腔黏膜：完整 破损 其他 义齿：无 有皮 肤：完整 不完整（见护理记录单）排泄情

2、况：小便：正常 失禁 尿频 肉眼血尿 尿潴留保留尿管 假性尿袋 人工瘘管 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘情绪状态：稳定 紧张 焦虑 恐惧 抑郁 烦躁自理能力：完全自理 部分依赖 重度依赖 完全依赖（参照 BI 评定量表）压疮危险因素：无 有（见评估单） 跌倒/坠床危险因素：无 有（见评估单）生活习惯：吸烟：否 是 饮酒：否 是 饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡，忌食 睡眠：正常 多梦 易醒 每日睡眠 小时药物辅助睡眠：无 有 对疾病认识：了解 部分了解 不了解入院宣教： 病区护士长 主管医生 责任护士 病房环境 入院须知探视制度 膳食安排 安全教育 心理疏导 专科情况： . .护士签名：