压疮护理质量管理小组实施方案-2017-3月份修订(1).doc

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1、 2012年12月修订2015年9月修订2016年2月修订2017年3月修订临泉县人民医院压疮护理质量管理小组实施方案 护理部 2017年1月压疮护理专业小组一、压疮护理质量管理小组核心成员张春影 谢桂华 刘艳丽 李 芳 孙俊婷 王 美 李杰敏 朱 丽 张露露 徐 平 王洪梅 邱文娟 冯晓静 王莹莹 张雪萍 吕秀芹 姚 芬 王治芳 张媛媛 孙 莉 李晓慧 魏利华 侯业平 刘桂芳 张 婧 王 慧 北区网络成员朱 利 彭 丽 赵孝杰 张慧慧 张 影 余文奇 于晓雪张小艳 任昱静 赵宝宝 韩倩倩 陈亚萍 朱仪平 李青青刘 佳 张 芳 杜 敏 张姗姗 刘皖林 王忆帆 李雪玲韦静静 李 倩 钟明英 刘

2、雪 韦洪军 李慧珍 杨小芳南区网络成员刘雪梅 荣小艳 吴 凤 张静静 韩玉玲 刘静杰 张 宁闫侠利 吴 芳 韦利芳二、压疮专科护理小组成员分工北区包干科室李 芳 孙 莉 姚 芬：儿科一病区、儿科二病区 普外科一病区、普外科二病区王 美 李杰敏 朱 丽：泌尿、肛肠科、神经内科一病区、 神经内科二病区、呼吸内科一病区、心内科一病区徐 平 吕秀芹：消化内科、产科一病区、产科二病区 产科三病区张媛媛 王洪梅：肿瘤科、感染科一病区、感染科二病区、 急诊内科、急诊外科李晓慧 张雪萍：康复科、五官科、妇科、中医科张露露 孙俊婷：呼吸内科二病区、心内科二病区、ICU南区包干科室：魏利华 王志芳 邱文娟：神经外

3、科一病区、神经外科二病区、 神经内科三病区、普外科三病区、胸外科刘桂芳 冯晓静 侯业平：骨关节科、骨脊柱科、骨手外科、普内科王莹莹 张 婧 王 慧：内分泌科、肾内科、ICU、急诊科压疮护理质量管理小组工作职责1、在护理部指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。2、制定和完善压疮护理评估、各种上报表及工作流程。3、负责为压疮患者提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识及护理技巧，提供全面护理。4、收集并整理全院所上报压疮高危人群资料，定期抽查高危人群压疮预防措施落实情况。5、组织对难免压疮的认证、指导、跟踪：科室上报后，压疮小组本着实事求是的原则，在24小时内

4、实地查看病人，确认是否为难免压疮，现场指导，提出进一步的防范措施。6、负责全院压疮的护理会诊、给予指导意见，及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导，组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。7、及时关注并传达有关压疮护理的新知识、新技术，小组内成员定期进行压疮相关知识的培训。8、负责全院压疮病人上报资料的收集，每季度召开压疮小组会议，统计分析相关数据，采取个案分享等方法总结经验，持续改进。9、做好年度资料的整理，讨论积累相关经验。 难免压疮申报、监控流程1、病人入院、转入、手术及病情变化时随时进行压疮风险评估，成人患者Braden评分总分13-17分,每7天评估一次，总分10-12分

5、， 每3天评估一次， 总分9分，每天评估1次。正确填写评估日期、时间、评分及护理措施栏。2、护士根据难免压疮申报标准初步判断是否为难免压疮，如确认为难免压疮，则填写难免压疮申报表，护士长和责任护士共同复核患者情况，制定护理措施，班班交接患者皮肤状况，核实护理措施落实情况，填写难免压疮申报表上报至Braden群文件内（北区资料由孙俊婷收取，南区资料由魏利华收取），孙俊婷或魏利华组织相关分小组人员实地审核，审核后由小组成员再次将审核情况上报至Braden群内（XX科难免压疮审核已通过/未通过）。3、压疮质量管理小组接到申报表后24小时内实地审核（如遇节假日有小组内查房人员审核）认证是否为难免压疮，

6、对于审核为难免压疮的患者，压疮质量管理小组可根据实地判断压疮预防难度，并给与指导。4、压疮质量管理小组负责对难免压疮进行阶段性评估，跟进患者的情况，直至患者出院。5、责任护士或护士长填写最终压疮发生结果，完成难免压疮申报表，交由相关人员保存（北区资料由孙俊婷收取，南区资料由魏利华收取），便于存档分析。6、护理部在护理管理会议上对难免压疮护理失败案例进行分析，实现持续质量监控。 临泉县人民医院压疮护理质量管理制度1、高危人群、难免压疮上报申请表并审核通过后，经积极处理，预防措施落实到位，仍形成科内压疮者，不予处罚；难免压疮经过科室积极干预（住院时间7天），出院时未发生压疮者一例给予100元奖励。

7、2、未上报难免压疮及高危人群的患者一旦形成科内压疮，24小时内上报护理部，积极上报者处罚500元，隐瞒不报者，一经发现处罚1000元。3、高危人群填写上报表后24小时内直接上报至分小组组长处，由分小组组长进行整理、录入电脑（以科室为单位统计），每周一例会前将所统计的电子版资料上传至Braden群文件内，同时将纸质版资料交至护理部孙俊婷处（南区资料交至魏利华处）。4、难免压疮上报至Braden群文件内（北区资料由孙俊婷收取，南区资料由魏利华收取），孙俊婷或魏利华组织相关分小组人员实地审核，审核通过后，压疮小组成员不定期进行督查。5、压疮小组成员不定期对高危人群进行督查，要求难免压疮、高危人群列入

8、科内重点交班，如因措施落实不到位、交接不清形成的科内压疮，处罚200元。6、科室护士认真交接转科病人的皮肤情况，因交接不清，相互推责， 双方科室各处罚200元。注：1、难免压疮审核要求有相关科室护士长参加。2、转科病人认真交接皮肤，特别是压疮患者，要重点交接创面情况，因交接不清出现的问题，由接收科室负责。3、节假日及周末期间，申报难免压疮者，由小组内查房人员审核（24小时内实地查看）。4、如遇科室护士长外出或请假，科室代理护士长应全权负责压疮相关事项。压疮上报流程评估病人皮肤情况院外带入压疮或高风险人群建立警示标识登记压疮上报表、按要求填写压疮护理记录续页上报至Braden群文件内按要求进行续

9、评估，改进护理方案落实各项护理措施，严格交接班，必要时请压疮小组会诊直至病人痊愈、出院、死亡/完善压疮上报表交至相关人员难免压疮监控流程根据Braden评分表评估患者全身及局部情况科内确认为难免压疮，建立警示标识，填写难免压疮申报表上报Braden群文件内，相关人员组织压疮质量管理小组审核审核后，由小组成员将审核情况上报至Braden群内按要求填写压疮风险动态评估单落实各项护理措施，严格交接班直至病人痊愈、出院、死亡，完善难免压疮申报表，通知压疮小组成员进行实地审核，签字后交至相关人员压疮高危人群监控流程根据Braden评分表评估患者全身及局部情况科内确认为压疮高危人群，建立警示标识，填写高危

10、人群上报表 24小时内上报压疮小组分小组组长处分小组组长整理资料，录入电脑，周一上交相关人员按要求填写压疮风险动态评估单落实各项护理措施，严格交接班Braden压疮风险评估量表项目评 分感知机体对压力所引起不适感的反应能力1完全丧失对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感受受限。2严重丧失只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度丧失对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4 未受损对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮

11、湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。2十分潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4很少发生潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上。2局限于椅子行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2h行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全不能没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动

12、。2严重限制偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度限制能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。2营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉

13、或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1有此问题移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位，痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。Braden Scale总分23分，1518分为低危；1314分为中危；1012分为高危；9分为极高危 13