医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表.pdf

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1、 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生健康委员会监制 填表说明填表说明 1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。 1 1申请人情况申请人情况

2、 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签

3、字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印 章 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 云南省第一人民医院医师执业注册、变更聘用证明云南省第一人民医院医师执业注册、变更聘用证明 姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 受聘科室 身份证号 学 历 聘用/规培时间 自 年 月 至 年 月 编制类型 编制内 编制外合同制 其他： 聘用科室 审核 签章 年 月 日 人事处 审核 签章 年 月 日 医院审核 签章 年 月 日 说明 ：属于住院医师规范化培训学员的“受聘科室”

4、无需填写，“聘用时间”需写规培时间。“聘用科室审核”由科教处负责审核盖章。 云南省医师护士注册体格检查表 云南省医师护士注册体格检查表 姓 名 性 别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打） 如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况） 精神病 无 有 癔症 无 有 吸食、注射毒品史 无 有 慢性肾炎 无 有 传染性疾病 无 有 癫痫病 无有 严重的神经官能症 无有 器质性心脏病、心肌病 无有 尿毒症 无有 影响肢体活动的神经系统疾病 无有 基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签

5、字： 内科 呼吸系统 心脏 医师意见： 签字 神经系统 腹部器官 其他 外科 颈部 皮肤 医师意见： 签字 脊柱 四肢关节 其他 眼科 裸眼 视力 左 矫 正视力 左 色觉 功能 左 医师意见： 签字 右 右 右 其他 耳鼻 喉科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见： 签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 胸部 X 线 正位片 医师签名： 化验单粘贴处（必检项目） 肝 功：（谷丙转氨酶） 肾 功：（肌酐尿素氮） 丙肝：体检结论： 主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日 医师执业注册需提供资料目录 医师执业注册需提供资料目录 序号 材料名称 备 注 1 医师执业、变更执业、多机构备案申请审医师执

6、业、变更执业、多机构备案申请审核表核表1 1 份份 填填表表 2 医师资格证书复印件医师资格证书复印件 1 1 份份 复印件有印章和个人信息的在同一页复印件有印章和个人信息的在同一页面面 验原件收复印件验原件收复印件 3 身份证复印件身份证复印件 1 1 份份 复印件有印章和个人信息的在同一页复印件有印章和个人信息的在同一页面面 验原件收复印件验原件收复印件 4 与拟执业机构聘用（劳动）合同或与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明聘用证明 含聘用诊疗科目（室）名称含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时和聘用时限限，填写诊疗科目时，申请临床、口，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按 医疗机构诊疗科目

7、名录腔类别的按 医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。共卫生职业分类填写。 5 聘用单位医疗机构执业许可证副本完整聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件复印件 无需提供无需提供 6 近近 6 6 个月内二级及以上综合医院健康体检个月内二级及以上综合医院健康体检证明证明 1 1、 体检表需使用 云南省医师护士注体检表需使用 云南省医师护士注册体格检查表；册体格检查表； 2 2、 体检体检项目中项目中肝功、 肾功

8、、 丙肝肝功、 肾功、 丙肝须提须提供供单独单独、完整、完整的的化验单，胸片需要化验单，胸片需要单独出具的报告单。单独出具的报告单。 7 7 近近 6 6 个月内二寸个月内二寸( (约约 50mm*35mm) 50mm*35mm) 白底白底免冠免冠彩照彩照 2 2 张张 所提供的照片须一致，所提供的照片须一致，1 1 张贴申请表张贴申请表 8 获得医师资格后二年内未注册者， 中止医师执业活动二年以上或者 医师执业注册管理办法 第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时， 还应当提交在省级卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明。 9 卫生行政部门要求提供的其它材料 执业助理医师考取执业医师资格后注册的，须交回助理医师执业证书