医院整体护理患儿评估表模板.docx

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1、昆明市儿童医院整体护理患儿评估表一、 一般资料科别 床号 住院号 姓名 性别 出生日期 年龄 入院日期 2021年07月18日16时12分 记录时间 2021年07月18日16时12分入院方式 急诊 门诊 转诊 步行 扶行 抱 轮椅 推床 保暖箱 其他教育 散居 由 照看 托儿所 幼儿园 小学 年级 初中 年级 高中 年级宗教信仰: 无 佛教 基督教 天主教 回教 其他家长姓名、电话号码及家庭住址 李会芬，15974708632，云南省红河哈尼族彝族自治州 入院诊断 发热颈部包块原因待查 入院原因（主诉、症状、体征） 【现病史】患儿5天前无明显诱因出现发执,热型不详,热不易降至正常,易反复,无

2、畏寒、寒战,无嗜睡、昏迷、抽胀、腹泻,于尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,无四肢关节肿进行性増大,头部活动受限,压痛明显,局部皮温升高,无一具体诊断及治疗不祥,仍有反复发热,颈部包块无消退,今日门诊以“发热、颈部包块原因待查”收住院。患儿病程后精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。 既往史：健康 高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 精神病 手术史 其他入院前用药情况：无 有过敏史：无 有出生史：第 2 胎，第 2 产，足月 顺产 难产（产钳 胎吸 剖宫产 早产） 出生体重 3.4 kg，出生时窒息（无 有 分钟）产伤二、 体格检查及评估T 38 P 120次/分 HR 12 次/分 R 28 次/分 sp

3、O2 98% BP 100/65mmHg 体重 20 kg意识状态：清醒 烦躁 意识模糊 嗜睡 激惹 谵妄 昏睡 昏迷 对疼痛反应下降呼吸系统：正常 咳嗽 咳痰 咯血 吸氧情况 循环系统：正常 皮肤颜色 弹性 温湿度 CRT 组织情况：正常 伤口 疝 脐部 造口 其他 消化系统：正常 食欲 呕吐 腹部 排便 饮食：母乳 人工喂养 混合喂养 流质 鼻饲流质 半流质 软食 普食 禁食泌尿系统：正常 排尿 其他 骨骼运动：自动 活动度 肌力 三、 心理社会评估心理反应：怕陌生 怕离开父母 怕打针 怕吃药 怕开刀 怕影响学习 其他 不能评估情绪反应：放松 淡漠 焦虑 恐惧 悲伤 哭吵 沉默 其他 不能

4、评估疾病认知：认识 部分认识 不了解 不能评估学习意愿：强烈 一般 漠视 没有兴趣 拒绝 被监护人拒绝 不能评估自理能力：自理 需要帮助 完全依赖他人 家庭对患儿的健康需要：忽视 不能满足 能满足 过于关心四、 风险评估自理能力： 自理 需要帮助 完全依赖他人 高危病人：否 是（具有出生前、围产期、出生后高危因素 智力、运动、语言发育落后 视觉、听觉障碍 行为异常 神经系统疾病损伤致功能障碍） 其他 导管风险：评分 1 高风险：无 有 疼痛评估: 评分 2 部位 颈部 营养异常风险评分（STAMP）： 0 高风险：无 有 专业营养师评估需求：否 是 压疮风险评分（Braden Q)： 28 高

5、风险：无 有 跌倒风险评分（Humpty Dumpty): 13 高风险：无 有五、 健康教育计划（开始于入院）拟定 未拟定六、 出院小结标准教育计划掌握内容：营养或喂养 药物 活动 健康咨询 随访计划 其他是否有带药回家： 否 是出院评价： 患儿体温恢复正常，无皮肤粘膜感染，皮疹基本消除，杨梅舌消退，颈部淋巴已无肿痛，手足皮肤硬性水肿恢复，双眼球结膜充血消失，无发热呕吐，精神、饮食正常，营养状态良好，生命体征平稳，查体无特殊。 指导家长病情观察，定期带患儿复查，对于无冠状动脉病变患儿，于出院后1个月，3个月 ，6个月及一年全面检查1次。有冠状动脉损伤者密切随访。 护士签名： 王丽蕊 出院日期： 2021-07-28