多器官功能障碍和衰竭教案.ppt

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1、多器官功能障碍和衰竭 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望定义定义*l多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)或多系统器或多系统器官功能衰竭官功能衰竭(multiple organ failure,MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭

2、）。器官障碍（衰竭）。历史沿革历史沿革l第一次世界大战第一次世界大战 急性失血急性失血-休克休克 l第二次世界大战第二次世界大战 输血防治休克输血防治休克 l朝鲜战争朝鲜战争 复苏成功后复苏成功后-肾衰肾衰 l越南战争越南战争 输入晶体输入晶体+肾透析肾透析-休克肺休克肺 l1973年年 相继发生的系统衰竭相继发生的系统衰竭 l1975年年 “多系统器官衰竭多系统器官衰竭”(MSOF)l九十年代九十年代 多器官功能不全（多器官功能不全（MODS)第一节第一节 病因和发病经过病因和发病经过 一、病因一、病因*l感染性病因感染性病因 败血症和严重感染败血症和严重感染 l非感染性病因非感染性病因 大

3、手术、严重创伤与休克大手术、严重创伤与休克有无感染均可有无感染均可 炎症介质大量释放炎症介质大量释放 复苏复苏 病情稳定病情稳定 MSOF 诱发因素诱发因素 l输液过多输液过多 l吸氧浓度过高吸氧浓度过高 l机体抵抗力明显低下机体抵抗力明显低下 lMPS功能降低功能降低 二、发病经过二、发病经过 分型分型（1983年年Faist 根据根据433例紧急手术后创伤例紧急手术后创伤病人分析病人分析）1.单相速发型（原发型）单相速发型（原发型）休克和创伤复苏后迅速发生（休克和创伤复苏后迅速发生（12-36h）2.双相迟发型（继发型）双相迟发型（继发型）创伤、休克、出血后创伤、休克、出血后 1-2d内经

4、处理缓解，内经处理缓解，3-5d后全后全身性感染，病情急剧恶化。身性感染，病情急剧恶化。第一次第一次打打 击击组织损伤组织损伤全身性全身性炎症反应炎症反应第二次第二次打击打击晚期晚期MODS早期早期MODS恢复恢复逐级放大逐级放大保保 护护MODS二次打击学说二次打击学说 第二节 各系统器官的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化l肺功能不全通常最先出现，最易受累。肺功能不全通常最先出现，最易受累。l急性肺损伤急性肺损伤(acute lung injury,ALI)：肺部出现：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。l急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫

5、综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)肺易受损的原因：肺是全身静脉血的滤器。肺是全身静脉血的滤器。肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。里被吞噬、灭活和转换。肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。物质和炎症介质，损伤肺脏。肺功能不全对其它脏器的影响组织缺氧，代谢性酸中毒和组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。缺乏。很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。功能的改变

6、。伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。负荷增加和右心衰竭。二、肝的功能代谢变化l主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现强，肝功能不全不易被发现l主要机制：主要机制：1 1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；2 2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激 活枯否细胞。活枯否细胞。三、肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。小

7、管坏死。四、胃肠道的功能代谢变化 l主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。胃粘膜病变）和肠缺血。l主要机制：主要机制：胃肠道缺血胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加粘膜变性、坏死、通透性增加 废用性萎缩废用性萎缩五、心功能障碍发生机制：发生机制：心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾酸中毒、高血钾脂多糖、TNF及IL-1的作用病理变化：病理变化：心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血临床表现：临床表现：心指数下降六、免疫系统的变化l补体变化明显（补体变化明显（C4a和和C3a升高，升高，C5a降低），免降低）

8、，免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。疫功能全面抑制，对感染易感性增加。l机制：机制：肝功能障碍，球蛋白合成减少。肝功能障碍，球蛋白合成减少。蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。七、其它l凝血功能障碍凝血功能障碍l中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍l新陈代谢的改变：新陈代谢的改变：主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。第三节第三节 发病机制发病机制 1.全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS）2.代

9、偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARS）3.混合性拮抗反应综合征（混合性拮抗反应综合征（MARS）一、失控的全身炎症反应一、失控的全身炎症反应 二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位*l细菌移位细菌移位(bacterial translocation)肠粘膜机械屏障结构或功能受损肠粘膜机械屏障结构或功能受损肠内细菌侵入肠外组织肠内细菌侵入肠外组织 l内源性内毒素血症内源性内毒素血症 正常的肠道屏障l特异性免疫屏障特异性免疫屏障分泌型免疫球蛋白分泌型免疫球蛋白A(SIgA)肠道粘膜免疫肠道粘膜免疫l非特异性免疫屏障非特异性免疫屏障粘液屏障粘液屏障生物屏障生物

10、屏障粘膜屏障粘膜屏障三、器官微循环灌注障碍三、器官微循环灌注障碍 器官血液灌注减少器官血液灌注减少能量代谢障碍能量代谢障碍 缺血再灌注缺血再灌注氧自由基损伤氧自由基损伤 高代谢状态高代谢状态组织缺氧组织缺氧 器器官官功功能能障障碍碍 四、其他四、其他lDICl细胞凋亡细胞凋亡l基因多态性基因多态性第四节第四节 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 1.一般支持疗法一般支持疗法 支链氨基酸的使用，保护器官功能支链氨基酸的使用，保护器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注损伤防治休克及缺血再灌注损伤 4.阻断炎症介质的有害作用阻断炎症介质的有害作

11、用 全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症（SIRS）一、概述一、概述lSIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，宿主免疫系统，释放体液和细胞介质释放体液和细胞介质，从而引起，从而引起的一种全身性炎症反应临床的一种全身性炎症反应临床综合征综合征。l1991年美国胸科医师协会和危重病医学会年美国胸科医师协会和危重病医学会(America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine,ACCP/SCCM)提出。提出。SIRS诊断标准：诊断标准：符合以下两项或两项以上符合以下两

12、项或两项以上T38 HR90次次/min 呼吸呼吸20次次/min或或PaCO212109/L或或4109/L二、产生二、产生SIRS的病因的病因l感染性因素感染性因素菌血症菌血症(bacteremia)真菌血症真菌血症(fungemia)寄生虫血症寄生虫血症(parasitemia)病毒血症病毒血症(viremia)l非感染性因素非感染性因素创伤创伤烧伤烧伤急性胰腺炎急性胰腺炎三、三、SIRS的发病机制的发病机制lSIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。炎症反应。l炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量

13、释放和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损伤伤。三、三、SIRS的发病机制的发病机制l炎症细胞活化与播散炎症细胞活化与播散单核巨噬细胞中性粒细胞内皮细胞血小板l促炎介质的泛滥促炎介质的泛滥l抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症炎症介质炎症介质l内源性炎症介质内源性炎症介质细胞因子（细胞因子（IL-1、TNF）传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽、传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽、花生酸代谢产物）花生酸代谢产物）l外源性炎症介质外源性炎症介质病原体毒素病原体毒素l1996年年Bone针对感染或创伤时导

14、致机体免疫针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念炎反应综合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS)。2.2.代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征（CARS）CARS的发生机制的发生机制l抗炎性介质合成抗炎性介质合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性可溶性TNF受体、转受体、转化生长因子等化生长因子等l抗炎性内分泌激素释放抗炎性内分泌激素释放糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质l炎症细胞凋亡炎症

15、细胞凋亡粒细胞凋亡加速粒细胞凋亡加速CARS的意义的意义lCARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症损害。损害。lSIRS超过超过CARS时，导致自身性破坏。时，导致自身性破坏。lCARS过强，可导致免疫功能低下。过强，可导致免疫功能低下。CARS的诊断标准的诊断标准l外周血单核细胞外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常表达量降至正常30%以下。以下。l伴有炎症因子释放减少。伴有炎症因子释放减少。1997年年Bone提出。提出。3.混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征（MARS）lCARS与与SIRS并存并存 提出提出SIRS的临床意义的临床意义*l

16、 SIRS的提出是对感染、创伤和的提出是对感染、创伤和MODS认识的认识的重大突破重大突破lMODS的临床和基础研究的重点从感染创伤的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。本身转移到机体炎症反应。lMODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反应上。到调节机体炎症反应上。存在的问题存在的问题l诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。l难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。生明了其潜在问题。l缺乏明确的临床价值。缺乏明确的临床价值。

17、相关概念：相关概念：l感染：感染：机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎症反应症反应 l菌血症：菌血症：血中有活菌存在，以血培养阳性为依据血中有活菌存在，以血培养阳性为依据l全身性感染：全身性感染：由于感染引起的由于感染引起的SIRS，同时有血细菌培养阳性。同时有血细菌培养阳性。相关概念相关概念l败血症败血症(septicemia)泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显临床中毒症状。明显临床中毒症状。现以摒弃不用。现以摒弃不用。相关概念相关概念l脓毒症脓毒症(Sepsis)由感染引起的全身炎症反应，

18、血培养阳性或存在感由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶。染病灶。脓毒症和脓毒症和SIRS在性质和临床表现上基本是一致的，在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不尽相同。只是致病因素不尽相同。当证实当证实SIRS是由感染引起，或感染时出现是由感染引起，或感染时出现SIRS表现，表现，即即SIRS与感染重叠，就是脓毒症。与感染重叠，就是脓毒症。SIRS、感染与脓毒症相关模式图、感染与脓毒症相关模式图infectionsepsisSIRS MODS SIRS MSOFSIRS、MODS、MSOF的关系的关系 MODS病程病程局限性炎症反应局限性炎症反应有限的早期全身炎症反应有限的早期全身炎症反应重度全身炎症反应或炎症反应失控重度全身炎症反应或炎症反应失控过度免疫抑制过度免疫抑制免疫失衡免疫失衡SARS病程病程l病毒血症期l过度免疫应答期l免疫麻痹期l转归期2003年5月28日，5323例SARS患者，325例死亡，大多死于MODS(MOF)相关报道相关报道lEiseman统计，统计，MSOF中中70%由脓毒症引起，由脓毒症引起，死亡率为死亡率为70%。lCarrico报道，腹腔内感染手术后报道，腹腔内感染手术后3050%发发生生MSOF。lFry统计腹腔内感染伴统计腹腔内感染伴MSOF者，死亡率在者，死亡率在80%以上。以上。