昆明卫生职业学院学生返校信息登记表.docx

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昆明卫生职业学院学生返校信息登记表班级姓名籍贯身份证号码联系方式当前所在详细住址（1）近14日内是否有流行病史，或与确诊病例、疑似病例密切接触情况（2）近14日内是否有去过中高风险地区（3）近14日内是否接触过中高风险地区人员（4）近14日内是否去过其它疫情严重地具体情况说明（*如有前述(1-4)的情况者，须说明具体时间及情况）身体健康症状（有无咳嗽、发热、呕吐、腹泻等症状）（如有症状，须描述）学生健康风险评估高风险 中风险 低风险 返校时间*计划返校交通工具（私家车车牌、如选择城际间大公共交通，须写明航班号、列车车次及乘车座位号等）返校后住址本人承诺以上所有填报信息真实有效，无瞒报、漏报、谎报等情况；返校后，本人将严格执行学校有关防疫防控隔离制度；本人自愿承担因瞒报、漏报、谎报等情况所产生的一切后果。 本人签名： 家长签名：所在村委会/居委会意见签名盖章：备注：本表于学生返校时带回上交，请家长及当地所在村/居委会给予支持配合做好学生返校健康登记，表中涉及签名处必须按手印。