医院压疮诊疗及预防护理规范.doc

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1、医院压疮诊疗及预防护理规范1. 压疮诊疗护理规范：1.1定义：压疮又称压力性损伤，是皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。1.2分类：医院获得性压疮（院内压疮）：是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮；社区获得性压疮：患者在入院24小时内发生的压疮。1.3压疮好发部位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处。俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。坐位：坐骨结

2、节。1.4压疮的分期及临床表现：根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1.4.1 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出1期迹象。1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。 1.4.2 2期：部分皮层缺失 部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深

3、部组织损伤）。不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。 1.4.3 3期：全层皮肤缺失 可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。1.4.4 4期：全层皮肤和组织缺失 全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。4期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨

4、部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。1.4.5不可分期的压疮：深度不明 全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不建议予以去除。1.4.6深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 是指深度不明的紫色或栗色局部褪

5、色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。1.5压疮处理方案：1.5.1 1期压疮护理：此期护理的重点是去除致病因素，防止压疮继续发展。定期为患者温水擦浴；每2小时翻身一次；避免摩擦力和剪切力的作用；忌拖、拉、推；保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑；加强营养；大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周可涂保护膜。针对患者不同情况可采取以下护理方案：方案一：a.在受影响部位及

6、其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（如赛肤润）。b.每班或需要时再次使用。方案二：a.用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥。b.将透明薄膜贴上，范围大出受影响皮肤范围2cm。c.必要时更换（敷料脱落/伤口破溃或水肿）。方案三：a.用生理盐水清洁，待干燥。b.用薄型水胶体敷料覆盖。c.5天左右更换或粘贴不牢时更换。1.5.2 2期压疮护理：此期应保护皮肤，防止感染发生。落实上5基础措施，减少摩擦，避免破裂感染。针对患者不同情况采取不同的护理方案。1.5.2.1小水疱（直径小于5mm）方案一：用生理盐水清洁，待干燥，用透明薄膜敷料贴上，5天更换或粘贴不牢时更换。方案二：用生理盐水清洁，待干燥，用

7、水胶体敷料覆盖于伤口上，5天更换或黏贴不牢时更换，每次更换敷料时观察伤口情况，当伤口出现恶化时需更改处理方案。1.5.2.2大水疱（直径大于5mm）方案：消毒后在水疱边缘用注射器抽出疱内液体，用无菌纱布或棉签压干液体，粘贴透明膜或水胶体敷料。根据渗液更换敷料，必要时可再次用注射器抽出疱内液体。每次更换敷料时观察伤口情况，当伤口出现恶化时需更改处理方案。注：如真皮层受损，渗液多的2期压疮，可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴。1.5.3 3期、4期、不可分期压疮护理：解除局部压迫，清洁疮面，尽量保持引流通畅，促进肉芽组织生长。3期、4期压疮及时通知医师或造口/伤口小组共同处理。应针对不同的伤口采取不

8、同的护理措施：1.5.3.1有坏死组织/腐肉、硬痂的伤口：须彻底清创，去除坏死组织，减少感染。根据患者的病情选择清创的方法。a.外科清创：用刀、剪清除坏死组织。b.自溶清创：用封闭敷料盖住伤口，以保持伤口的湿度及温度，以伤口本身的渗出液中的蛋白溶解酶将坏死组织水化及溶解（不可用于感染伤口）。方案一：a.用生理盐水清洁伤口，干燥。b.用薄膜敷料盖于伤口，24-48小时，可使痂皮软化。c.每次换药，用剪刀剪除坏死组织。方案二：a.用生理盐水清洁伤口，干燥。b.水凝胶+外敷料，根据渗液，可隔日更换，每次换药，用剪刀剪除坏死组织。1.5.3.2渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：a.用生理盐水清洁伤口，干

9、燥。b.使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料盖在伤口。c.每48小时或根据渗液情况换药。d.每次更换敷料时观察伤口情况，必要时更改处理方案。1.5.3.3感染伤口的处理：感染伤口的临床特征：异味、渗液增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞的升高，可通过伤口细菌培养来证实。感染伤口处理方案：a.首先控制感染。b.伤口细菌培养。c.清洁伤口：双氧水/NS冲洗。d.清创：机械清创、外科清创。e.使用抗菌敷料：银离子、美盐等。f.当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎等需根据医嘱全身使用抗生素。1.5.4可疑深部组织损伤：参

10、照压疮预防措施落实，并随时观察局部皮肤情况，待确定压疮分期后按分期要求处理。1.6 压疮防潮湿的管理：1.6.1使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。1.6.2使用吸收垫等控制潮湿。1.6.3如果可能找出发生潮湿的原因并避免。1.7 压疮营养的管理：1.7.1增加蛋白质的摄入。1.7.2增加热量的摄入。1.7.3补充多种维生素，必须包括维生素A、维生素C、维生素E。1.7.4以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。1.7.5咨询营养师。1.8防摩擦力和剪切力的管理：1.8.1床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）。1.8.2必要时使用牵吊装置。1.8.3使用过床单移动患者。1.9 其它护理注意事项

11、1.9.1压疮1期患者禁止局部皮肤按摩。1.9.2不宜使用橡胶圈状物。1.9.3保持足够的水分摄入、避免皮肤干燥。1.9.4病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。2. 压疮预防护理规范：2.1警示标识：评估存在高危、极高危、压疮患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。2.2皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、

12、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。2.3体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。2.3.1体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。2.3.2侧卧位时尽量选择30侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间90侧卧位。2.3.3充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。2.3.4除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免

13、在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。2.3.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2 小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。2.4支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。2.4.1使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。2.4.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。2.5营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。2.6压疮预防的注意事项：2.6.1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2.6.2受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。