中医院医疗行政管理制度 (2).doc

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1、中医院医疗行政管理制度院长办公室工作制度一、 安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务，经常与职能科室联系。二、 做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。三、 做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。四、 组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。五、 做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。六、 搞好对档案室、

2、总机室、打字室、汽车班的管理，安排好医院行政总值班工作。七、 及时处理来信来访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。八、 院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。行政总值班制度一、 行政总值班由医院行政领导轮流担任，其任务是负责处理非办公时间的医疗、护理、行政和监时事宜，协助处理科室不能解决的有关问题及协调解决院内急危重症抢救工作。二、 保证医院工作在节假日、非办公室时间正常运转。三、 总值班必须坚守岗位，未经交接班不得擅自离开岗位，值班期间手机保持24小时畅通。四、 做好值班记录，做到有事必录，包括事件经过及处理情况，院领导指示等内容。五、 值班人员擅离职守、不遵

3、守制度者按有关规定处罚。医务科工作制度一、 树立为领导服务、为医疗第一线服务、为患者服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、 经常深入科室，了解听取意见，督促检查医疗工作制度的贯彻执行情况，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复或主动与有关部门联系解决。三、 每年组织医务人员“三基训练”考试考核。四、 分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。五、 协助院长组织科主任例会和医疗护理质量管理委员会等会议。六、 按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。护理部工作制度一、根

4、据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟订医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和临床护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到

5、环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科室（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科室开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十、本部有健全的各项制度。十一、建立本捕大事记。档案保管制度一、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门规定立卷后向综合档案室移交。二、实行科

6、学管理，档案库房内储具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。三、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。四、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须帐物相符。医疗质量管理制度一、 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、 建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，负责质量管理工作。三、 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、 质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。五、 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定

7、期逐级上报。六、 质量的检查结果与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。医疗质量检查制度一、各科室医疗质量管理小组，每周定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时组织疑难病例讨论。二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月每人定额抽查归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，对全院医疗质量进行分析，并将普遍存在的问题和整改意见提出整改措施。四、医院质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查

8、。五、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。六、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。医疗质量考核制度为了加强医院管理，进一步规范医疗行为，全面提高我院医疗服务质量水平，特制定本制度。一、 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入到医院的各项工作中。二、 医疗质量考核分为院、科二级考核制，各科室应每半月对本科室医疗质量考核一次，由科主任组织有关人员进行，考核结果报医务科。医院每月对各科室的医疗质量全面考核一次。考核由医务科、护理部组织。考核结果报院长。三、 医疗质量考核内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施及落实情况，三基

9、知识学习情况及卫生法律法规的贯彻执行情况等，并进行分析评价。四、 质量考核应有文字记录，对质量管理中存在的问题要及时整改。五、 医疗质量考核结果与评优、奖惩相结合，凡考核在95分以上者发全奖，9094分者发奖金的50%，89分以下者不得奖。基本医疗保险管理制度 为确保职工医疗保险工作顺利开展，贯彻落实医保政策的各项规定，不折不扣地执行“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，有效地利用医院卫生资源，建立良性的医保运转机制，维护医患双方的合法权益，根据厦门市城镇职工基医疗保险的有关规定和要求，特制定医保管理制度如下：一、 医保工作人员必须严格遵守医保工作制度，认真负责，努力工作

10、。二、 严格遵守医疗规范，认真书写门诊病历和其他各项医疗文件。三、 严格遵守处方书写规范，字迹清晰，用药合理。四、 用药配伍应合理有效，严禁一方多药或多种药品同类随意搭配。五、 处方用药应遵守“急三慢七”的用药原则，严禁超量、超范围用药。六、 诊疗计划力争有效、短期，严禁分解处方，化整为零，人为拖延就诊疗程。七、 诊疗安排必须因病施治，严禁刻意限定处方金额，延误治疗。八、 依据病情需要合理申请各项检查，严禁滥用滥开大型、高、精检查项目。九、 在保证医疗质量的前提下，努力降低医疗费用，尽一切可能减轻患者的经济负担。十、 其他事项按医院相关规定执行。 医疗质量管理奖惩制度 为了加强医院管理，进一步

11、规范医疗行为，全面提高我院医疗服务质量水平，特制定本制度。一、 经我院考核(质量管理、院感管理、医德医风)考分在95分以上为全奖，考分在90-94分以上奖金为50%，考分在89分以下无奖金。二、 经医院或上级主管部门检查处方书写不合格者每张扣除责任医生奖金5元。三、 门诊病历经医院上级主管部门检查，书写不合格者每份扣除责任医师奖金15元。四、 住院病历经医院或上级主管部门检查，书写不合格者每份扣除各级责任医生奖金各15元。五、 发生医疗事故责任者，除承担相应法律责任外，由责任者承担患者90%的赔偿金。六、 各种报告单书写或打印不合格者每份扣除奖金5元。七、 无论何种理由与患者争吵扣除责任医生（

12、药剂、护理、检验、导医、收费）当月奖金50元。八、 对工作态度严谨，遵守医疗法律法规和规章制度，无医疗纠纷和患者投拆，经医疗质量管理领导小组评审，分别给予1000-3000元奖励。投诉接待制度一、 接待患者及家属来院投诉，应热情、耐心接待，并予以协调、解释，不得推诿。二、 门诊各科主任负责管理范围内的投诉接待，凡确实不属于本部门职责范围的问题，由接待人员与相应科室联系。三、 对投诉临床医技部门的问题，必须当即予以协调，凡能当即解决的，会同有关部门予以解决。四、 接待人员办事不得拖拉、扯皮，不得损害患者的利益。五、 积极做好投诉者的思想工作，包括：1）妥善地解决好投诉人的问题和困难；2）对投诉的

13、问题进行调查了解，提出科室处理意见；3）投诉处理通常在三天内办结，凡不能按时办结的应告知医务科，最迟在一周内处理完毕。六、 被投诉的责任科室或相关责任人应将调查情况、处理意见以及被投诉人的书面情况、说明材料报告医务科，由医务科提交院领导签阅后交院长办公会讨论，根据其违反规定的情况、影响及产生的后果决定给予相应的处理。出生医学证明管理制度一、 办公室管理出生医学证明和出生医学证明专用章。二、 出生医学证明由新生儿父母或监护人持妇产科专人开具的证明亲自办理。三、 凡在本院出生的活产婴儿,在婴儿出院前为其出具出生医学证明。并加盖出生医学证明专用章。四、 在出具出生医学证明时需反复核实产妇姓名和婴儿情

14、况,严防冒充或填写错误。五、 为保证填写内容字迹清楚、内容准确，出生医学证明一律用打印机打印，严禁涂改。六、 新生婴儿父母姓名、身份证编号必须依据公安机关签发的有效身份证件填写。七、 出生医学证明交新生儿父母或监护人妥善保管,不得出卖、转让、出借和私自涂改。八、 出生医学证明未加盖出生医学证明专用章无效。公章使用管理规定一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。三、工作证、结业证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。四、以医院名义签定的合同、协议、订购单等，审计部门

15、审计后凭院长批准签字后方可盖印。五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。服务承诺制度一、 救死扶伤，实行人道主义，坚持“以病人为中心”的服务准则，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、 文明行医，礼貌待人，举止端正，语言文明，态度和蔼，同情和关心病人疾苦，热情为每位患者服务。三、 严格执行首诊负责制，不推诿病人

16、。四、 在诊疗过程中，严格执行因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，保证基本医疗服务。五、 不购销假冒伪劣药品，确保患者用药安全有效。六、 严格执行国家规定的收费标准，划价准确，不乱收费。七、 廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。八、 实行保护性医疗制度，为病人保守医密，不泄露病人的隐私。会议制度一、院长办公会每周一次，院长主持。院领导、办公室主任、门诊主任、后勤主任、护理部主任及有关人员参加，研究和安排工作。二、院周会每周一次，院长主持。科室领导、护士长及各部门负责人参加，小结本周工作，安排布置下周工作，每周日上午召开。三、科周会每周一次，科主任、部门负责人主持

17、，全科工作人员参加，传达院周会精神，总结、讲评和布置工作，每周一上午召开。四、科务会每月一次，科主任主持，各科全体工作人员参加，总结、讲评、布置工作。五、医疗护理质量分析会每季一次，院长或业务副院长主持，科主任、护理部主任、护士长参加，分析研究医疗护理工作质量情况，总结经验教训，提高改进措施。六、职代会每年举行一次，由工会筹备，总结一年工作，审议并通过来年工作计划，讨论通过有关议案（全院员工大会根据需要通知召开）。业务培训制度一、 全院的业务培训计划由医务科或相关职能部门负责制订、检查并落实到人。二、 新聘人员的业务学习培训考核由医务科负责实施。三、 各科室业务学习培训应根据各专业分别制定有关

18、培训内容、学时、负责人等报医务科备查。四、 医务科应定期对培训内容进行考核，考核成绩列入个人技术档案，作为外出进修、学习、晋升调资和评选先进的重要条件。五、 负责培训的授课人员应具备一定专业知识及技能，并作好授课备案。六、 全院医务人员应积极参加本院科室及市医学会组织的学习或讲座，无故不参加者按医院规定执行。安全防火制度一、后勤部负责对全院的安全防火工作进行监督、检查,做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。二、消防器材的更换。维修和配置,由后勤部统一负责,任何单位和个人不得擅自调换。三、每个科室、班组要有两名义务消防员,负责本部门的日常安全防火检查。如发现隐患要及时向主管领导

19、和后勤部汇报,采取相应措施妥善处理。四、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育,积极带领广大职工做好防火工作。五、存放、使用易燃、易爆物品的部门,严禁使用明火、电炉，电器设备的安装和使用必须符合防火规定。六、物资、药品、医疗设备仓库内,严禁使用火种。七、搬运、使用易燃、易爆物品,要严格执行操作规程。违者所造成的后果,由当事人承担,并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。八、在无火警的情况下,任何人不得擅自动用消防器材,违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿,情节严重的要给予行政处分。九、各科室要指定一名义务消防员,负责保管好配发给本部门各种消防器材,并保持良好性能。十、医院消防器

20、材的购置、更换、维修及灭火器的定期换药，由后勤部负责统一安排,各科室给予密切配合。加强医德医风建设的措施为加强医院社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业职业道德，改善和提高服务质量，树立病人第一的思想，使医务人员增强职业道德和廉政意识，遵纪守法，特制定医德医风建设工作制度如下：一、每年制定医德医风建设计划，并将其纳入综合目标责任制，与各级医务人员的岗位责任制联系起来，与奖金挂钩。二、认真学习医务人员道德规范、实用医学理论学，抓好典型，以点带面。三、大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗精神及团结协作精神。积极开展全程优质服务活动，努力培养“有理想、有道德、有文化、守纪律”的新一代

21、医务工作队伍。四、认真抓好青年职工和新分配大中专毕业生的岗前教育，组织观看医德规范教育录像，举办职业道德学习班，不断提高他们的思想和业务素质。五、抓典型树新风，及时对好人好事进行表扬，弘扬正气，树立社会主义新风尚，树立高度的荣誉感及责任感。对涌现出的优质服务标兵，进行大力表彰。激励广大职工争做合格的白衣战士。严禁收受红包及私自收费制度医院一切收费均统一在收费处收取，严禁任何科室或个人收受红包、私自收费等不良现象，为确保规范行医、廉洁行医，特制定如下制度：一、严禁索要或收受任何组织或个人赠送的“红包”或实物、有价证券等各类变相“红包”。二、严禁在药械或医疗活动中收取“回扣”或其它任何好处。三、严

22、禁以介绍病人为由收取“介绍费”、“转诊费”等不正当费用。四、严禁利用职务之便向患者及家属推销药品或商品以谋取个人私利。五、处罚和举报奖励：1、对收受红包的，无论款额大小，一律没收，扣发当月工资及奖金，并予以解聘。2、对收受患者及家属礼品或私自接受患者请吃、请喝的，一经发现，必须全额退还礼品，并处500元以上罚款。3、对私自售药、私自收费的，一律处以收受金额十倍的罚款，并扣除当月工资和奖金。4、患者或内部员工举报，情况属实的，给予举报者一定金额奖励。举报电话：0592-3688888 3856571 3856567病案管理制度一、医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。二、凡出院（死亡）病

23、案，应于病人出院后72小时内全部收回病案室，并进行核对、登记、整理、装订，按号排列后上架存档。有需要保管的门诊病案应进行登记归档。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何单位和个人均不得擅自查阅患者的病历。四、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、折散和丢失，院外单位和个人一般不予外借，有特殊需要时、必须持有效证件及单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅或复印规定的有关内容。五、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理前，应妥善保管，任何个人未经医务科或院领导批准不得借阅、转抄或复制。六、保持病案整洁有序，做

24、好防火、防潮、防丢失工作，严守病案资料保密制度并永久保存。病历考核制度病历是医疗工作的全面记录，是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是记录疾病发生、发展、变化过程、诊疗经过和效果等诸方面的重要资料，也是医务人员进行正确诊断、选择治疗和护理的科学依据及法律诉讼的重要依据。为了进一步加强病历质量，使广大医务人员以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历，特制定本考核制度。一、 院、科二级要组织全体医护人员认真学习卫生部病历书写规范，各级各类医务人员要严格按规范要求书写病历。二、 有关科室应对病历质量进行全程监控，并由质控医师和质控护士根据福建省病历书写规范中的病历质量评定标准对全部出科病历

25、进行评价，并将病历评价结果按月报送医务科、护理部。三、 医务科、护理部每月对住院病历质量进行抽查和考核并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的病历质量管理工作。四、 门（急）诊病历实行病员负责保管制度，医务科每个月对门诊科室的门诊病历质量进行抽查和考核。五、 病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，对病历缺陷进行登记并及时报告医务科。六、 病历质量检查评分与医院医疗质量奖惩规定、科室目标责任考核及职工年度考核挂钩。医院安全管理制度一、 遵守各项法律、法规、规章制度及操作规程、常规、治疗标准、诊疗规范，确保医疗质量及安全。二、 制定工作流程，并严格监督执行。三、 防止用错药物a) 严格

26、执行三查七对制度和无菌操作制度。b) 危重病人抢救时，对口头医嘱，执行者应复诉一遍，经医生或第二者核对无误方可用药（安瓿保留备查）。四、 防止准备不周、管理不善、交接班不清而造成医疗缺陷。五、 各种抢救药品应有明显标志各种抢救器械应完好备用，各种物品应随时清点、及时补充、定点放置、专人负责。六、 护士要严密观察病人术中生命指征，一旦发生意外，立即投入抢救，争分夺秒，把握时机。七、 杜绝一切室内开放性火源，严禁使用明火，并制定易燃物品的管理使用制度。八、 氧气筒开关和麻醉机的氧调节开关，禁止涂油，并远离暖气房和火源，应配有氧气筒推车，以免紧急搬运过程，倒地而发生意外。医疗差错防范制度一、 全院医

27、护人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律法规，行政规章、部门规章和诊疗规范、常规、恪守医疗服务职业道德。二、 坚持查对制度：医嘱、处方、手术、输血、吸取标本以及发各类报告等均要求认真查对，以达到准确无误，确保患者安全。三、 在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答患者咨询，但应避免对患者产生不利后果。四、 严格交接班制度：危重病人，当天手术病人做到床边交接班，填写交班记录。五、 认真执行三级医师查房制度及疑难病例讨论制度，手术科室严格遵守手术分级制度，三级以上手术做好术前讨论及手术审批。六、 认真执行会诊制度、疑难病历讨论制度和死亡病例讨论制度

28、，吸取经验教训，不断改进工作，提高医疗质量。七、 严格执行无菌操作常规和各项操作规程。八、 各种特殊检查要密切配合临床，解决疑难问题，不断提高医疗质量。医疗纠纷、差错、事故登记报告制度一、 各级医护人员必须严格执行各项规章制度与操作规程，严防医疗护理差错事故。二、 各科建立差错事故登记制度，发生差错事故的主要当事人要及时上报科主任、护士长，科室要进行登记签单。三、 发生严重差错或事故后，科室立即组织救治，同时迅速报告医院相关部门，有过失及损害结果的医疗纠纷应采取有力措施，最大限度的降低差错事故对患者造成的损害。发生重大医疗事故由医院上报卫生行政部门。四、 医疗纠纷、差错事故发生后，科室必须妥善

29、保管好一切原始的物品及医疗护理资料，必要时进行封存，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失各项资料，违者给予严肃处理。五、 对发生的差错、事故、科室要及时写出书面报告报医务科以便分析处理，同时科室要及时组织讨论，分析原因，找出问题，总结教训。差错，事故登记报告处理制度一、 医务科，护理部及医疗、医技科室都要建立医疗差错、事故登记，讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错，事故的经过，原因及后果。二、 凡发生医疗差错，事故或可能是医疗差错，事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科和院领导。对重

30、大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表。三、 差错，事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，根据情节轻重予以严肃处理。四、 差错，事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理。五、 医务科，护理部在组织调查处理医疗纠纷进程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改，伪造，隐藏，销毁，丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、 情况调查清楚后，由医院向家属或单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。并严格遵守保护性医疗措施。七、 各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错

31、事故的发生。传染病疫情报告制度一、 建立健全疫情报告系统，临床科室设疫情报告员，由疫情报告员进行疫情报告工作。二、 各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病，4小时内报告医务科；丙类传染病6小时内上报医务科。三、 各科门诊医师接诊的患者，一旦确诊或疑似甲、乙类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，上报医务科，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。四、 医务科应及时收集疫情，分类登记，8小时内电话报告区疾控中心,每月10日、20日、30日上报旬报表,经常下科室核对疫情,检查漏报、迟报情况， 并及时汇总,统计,上报,存档备查,疫情报告应注意保密。

32、五、 为鼓励有关人员做好疫情报告工作,凡及时准确填报疫情的，予以奖励。如漏报，迟报，谎报疫情，将予以严肃处理并计入季度工作质量考核，与科室奖金挂钩。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需要跨科协同抢救的病人应及时报请医务部，护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

33、三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各尽其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六

34、、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝和推迟，总务后勤科室应保证水，电，气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急，重症病人入院治疗抢救时使用。医疗器械管理制度一、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由后勤部统一负责采购、调配、供应

35、、管理和维修。一. 根据各科申请计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。二. 一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、论证、采购。三. 凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。四. 购入或调入的贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上账立卡，建立仪器设备技术档案，并与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时与有关部门联系，按规定进行处理。五. 器械库要按照器械的性质分类保管，要求账物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。六. 各种医疗器械的申领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维修保养

36、。七. 失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审查后送院领导批准。八. 各科需要维修的仪器，应填写维修申请书，送交后勤部，由维修人员维修。医疗仪器管理规定一、凡有医疗设备的科室，要逐级建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。二、新进仪器设备在使用前要由专人负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器设备的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在

37、未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器的操作前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。四、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。五、仪器设备（包括主机、附件、说明书）保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经检验亦不得任意丢弃。七、仪器用完后，应由专人检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系统违章操作所致，要立即报告医务科，视情节轻重追究责

38、任。八、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可收管。九、各种仪器说明书、线路图等资料，应建立档案。各科需用时，应办理借阅手续。有关科室如因操作维修需经常使用的，可复印副本。十、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。一次性医疗用品管理制度一、 一次性医疗用品、耗材由后勤器械采购部人员统一集中采购，使用科室不得自行购入。由后勤保障部负责质量把关，购入的物品应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的卫生许可证和生产许可证、准销证。本市厂家要有当年卫生防疫站的的监测报告，各科室负责物品的质量，内外包装及细菌

39、监测。后勤保障部查卫生防疫部门的质量监测证。二、 购进的各种一次性医疗用品，必须具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、 医院购入的一次性医疗用品由各科室统一签字领取、发放、回收、消毒、毁形处理，并建立登记册。四、 凡是应用一次性医疗用品的科室都要建立登记帐册，领取的数量和回收的数量相符，并注明产品名称、规格、日期。收交应有签名。五、 各科室领取的一次性医疗用品应做到现场使用，现场毁形，现场消毒，并定期交送供应室统一作消毒、毁形处理。注射器应剪掉针头或抽出折断针栓。输液皮条应两刀三段。包括其他一次性医疗用品（输血袋、引流管、各种导管等），最后统一交送规定的地点焚烧。六、 特殊使

40、用后的一次性物品，如锐利器具、采血针、针灸针、输血器等接触血制品的敷料、引流袋，或传染病人用过的物品均应焚烧处理。妇科用的扩阴器应焚烧。七、 各科室要严格执行以上规定。严禁一次性医疗用品的重复使用和回流市场，如有违反和造成不良后果追究其责任。八、 一次性的无菌医疗用品应放在清洁区内，设专库独立存放，专人负责。存放在阴凉干燥通、通风良好的物架上，距地面22cm，距墙壁5cm。门诊登记统计制度一、 门诊必须建立和健全登记、统计制度。二、 门诊各科应填写好门诊日志和质量登记。各种医疗登记要完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。三、 各科应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，

41、改进工作。登记、统计包括以下项目：一、 传染病管理、疫情报告登记，法定传染病漏报率：每月一次查对各科分登与总登数据，并与检验科进行核对；一旦发现疫情应及时报医务科。二、 各类诊断证明登记每月登记一次。三、 各种质量检查情况每月统计一次，内容包括：门诊工作量；门诊病历书写合格率、门诊处方合格率、常用检查申请单合格率、常用检查报告单合格率；门诊日志登记率；一人一针一管一用一灭菌执行率及病人投拆处理情况。健康教育制度一、 各科主任为兼职健康教育宣传员，在医务科的配合下共同做好健康教育工作。二、 健康教育内容：一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生知识、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简

42、单的急救知识，妇幼卫生保健知识等。三、 门诊健康教育形式：宣传力求通俗易懂。1）在医疗服务工作时，结合病人的病情、家庭情况和生活条件作具体指导。2）利用病人候诊时间，进行集体讲解或做技术示范，以加深印象。3）开办假日健康学校，对专科病人进行专题讲座。4）利用宣传栏、电视专题片、发放健康教育处方及宣传资料的形式进行宣传。内容定期更换。5）组织医务人员走向社会，普及医学科普知识，开展群众性的卫生宣传活动。四、 做到健康教育工作的经常化、制度化。出具诊断证明制度一、 凡经本院诊治的患者，可出具有关诊断证明。二、 每个医师要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书，每项诊断都应具备科学的、客观的诊

43、断依据。三、 医师开具诊断证明前必须经详细体检和必要的辅助检查，检查结果应如实记录在病历表格上，重要的阳性辅助检查应记录备查。四、 对诊断难度大或诊断有分歧的疾病，不能出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论后出具诊断证明。五、 诊断证明书必须由主治医师以上医师检查签字，再由医务科审核盖章后生效。出具诊断证明书的医师应对所做出的诊断负法律责任。医师不得开具非本专科病人的诊断证明书。六、 下列情况必须持有关部门介绍信方可出具诊断证明书：1）司法办案需要，须有公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信，并由本院指定的专业医师出具；2）病退离休、调换工种、伤残鉴定、保险索赔等

44、，须有关部门的介绍信后，由本院指定的专业医师出具；3）申请生育第二胎指标（证明男方或女方无生育能力能力或儿童病残），须持有县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业医师2人以上签名出具；4）复工、复学证明，须持有单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后出具证明。七、 开出的诊断证明书必须登记，交医务科存查。八、 对学术上有争议的诊断、病情复杂、涉及多专科等特殊鉴定需开诊断证明者，由医务科组织会诊，经讨论后，慎重开出诊断证明书并加盖印章。九、 司法部门办案时，医院应积极配合，尽量提供方便。如：提供加盖医院公章的病案复印件或摘抄件以及特殊检查材料（X线片等）。司

45、法部门应履行有关手续。十、 晚期肿瘤患者如需用麻醉药品，应由具有麻醉处方权的医师出具诊断证明，再到医务科办理有关手续。诊断证明书上必须有其阳性检查项目。十一、 医师不得利用工作之便，出具人情诊断证明，凡经查核实，将严肃处理；造成重大后果的，停止其处方权并给予严肃处理。医保领导小组工作职责一、贯彻执行卫生法律、法规、规章制度，认真完成医疗保健服务任务。二、严格执行厦门市政府108号令，做好城镇职工基本医疗保险工作。三、严格执行医保用药目录规定。四、认真执行医保费用规定。五、组织员工认真学习医保规定和医保政策，并严格执行。六、组织相关人员参加社保中心组织的医保政策培训。七、认真开展医疗健康教育及卫

46、生知识培训工作。八、不断完善医疗服务功能，认真做好基本医疗保险服务工作。学习和执行医保规定自查制度为了确保厦门政府108号令关于厦门城镇职工医疗保险规定的正确贯彻执行和工作顺利开展，保证医保质量，特制定学习和执行医保规定的自查制度。一、 严格遵守国家法律，法规和规章制度。二、 认真贯彻执行厦门市政府108号令关于厦门城镇职工基本医疗保险规定。三、 组织员工认真学习医保规定和医保政策，以便熟悉掌握，严格执行。四、 及时传达学习各种医保政策规定和文件精神，并认真贯彻执行。五、 严格组织相关人员参加社保局组织的医保政策培训，提高政策水平。六、 定期组织检查和考核，及时纠正工作中存在的不足。七、 加强对参保人员的宣传力度，以配合医保工作顺利开展。死亡报备制度为了加强医疗管理、提高医疗、护理质量，保证病人医疗安全，特制定病人死亡报备制度：一、 严格执行医疗安全制度，确保病人医疗安全。二、 加强工作责任心，认真执行岗位职责和医疗技术操作规程。三、 遵守职业道德，爱岗敬业，坚守岗位，树立全心全意为病人服务的思想。四、 严格执行首诊负责制，不推诿病人，尽职尽责，做到诊治认真负责，一丝不苟。五、 严密观察病情，对急、危、重病人要及时向上一级医生报告，并及时组织抢救，提高抢救率。六、 对死亡病例要及时组织讨论，并填写有关病历和记录及死亡通知书，并报医务科备案。七、 及时通知死亡病人家属，做