医院消毒供应中心（CSSD）感染管理质量考核评价标准.doc

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1、消毒供应中心（CSSD）感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1管理要求l 对重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。l CSSD管理在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。l CSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。l 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 l 应建立与相关科室的联系制度。供应室2工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。供应室3建筑布局应

2、分为辅助区域和工作区域。l 辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。l 工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。3 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合要求。4 工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：a)去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。b)去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。c)缓冲间（带）应设洗手设施

3、，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。d)检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。供应室4 设备、设施l 应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。l 检查、包装设备： l 灭菌设备及设施l 储存、发放设施l 防护用品供应室5包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品

4、、无纺布等。纺织品应为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。供应室6诊疗器械、器具和物品处理的基本原则：l 诊疗器械、器具和物品使用后应朣按危险等级分别进行清洗、消毒或灭菌。l 通常情况下应先清洗后消毒。l 耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。l 应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着装要求。供应室7诊疗器械、器具和物品处理的操作流程 （1）回收l 使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；l 重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中

5、回收处理；l 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。l 不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收。l 回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。供应室（2）分类：应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类。供应室（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。供应室（4）消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。供应室（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。供应室（6）器械检查

6、与保养 l 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。l 清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。l 不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养。供应室（7）包装l 器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。灭菌包重量和体积应符合国家标准要求。供应室l 包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层

7、，适用于单独包装的器械。供应室l 封包要求：包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。供应室（8）灭菌l 压力蒸汽灭菌：每天设备运行前应进行安全检查。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。l 灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。供应室（9）储存l 灭菌后物品应分类、分架存

8、放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。l 物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。l 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。l 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。l 无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。供应室（10）无菌物品发放l 应遵循先进先出的原则。l 植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。l 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。供应室（11）被朊毒体、气性坏疽及

9、突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理。供应室8监测l 应专人负责质量监测工作。l 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查。l 应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。l 应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。l 进行设备的检测与验证l 应进行器械、器具和物品清洗质量及清洗消毒器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监测和检查结果。l 应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。供应室9质量控制过程的记录与可追溯要求l 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录， l 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。l 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。l 灭菌包外应有标识， l 应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度。供应室