医院院内感染工作制度.doc

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1、医院院内感染工作制度医院感染管理制度1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。2、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。5、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。7、科室应当指定医师

2、或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。8、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。医院感染管理会议制度 1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。2、在分管院长领导下，每一季度召开一次医院感染管理工作会议，组织学习文件，研究协商和解决医院感染管理工作中存在的问题。遇有紧急问题随时召开。3、制定全院感染控制规划及管理制度。4、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。5、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新

3、建，提出建设性意见。医院感染病例监测与报告制度1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、临床科室出现医院感染病例，应完善相关感染检查，由管床医生填写“医院感染病例报告卡”，经上级医生确认后，于24小时内上报医院感染管理科，同时记录在”科室医院感染病例登记本“上。诊断符合率90%,漏报率10%。3、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”、“医院感染个案调查表”，临床医院感染管理小组每月底将本科室医院感染病例进行统计分析，计算出医院感染发生率及其他需要获取的统计资料，为本科室医院感染控制工作提供资料。4、医院感染

4、管理科负责医院感染病例漏报调查，调查病例不少于同期监测病人数的15%。5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长并通报相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部。7、感染管理科每月及时对监测资料进行汇总，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。医院感染知识培训制度1、每年1-2次请本院或上级医院的专家进行抗感染药物临床合理应用和有关院感知识讲座。2、从相关报刊、杂志下载有关内容进行感染管理知识宣传，科室定期组织院内感染

5、管理知识培训。3、每年组织1-2次进行院感知识考试。4、院感委员会人员每季度进行相关知识学习。5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。6、参加省、市质控中心、疾控中心、卫生监督所有关培训。7、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。8、参加省医院感染管理岗位培训，上岗人员必须取得合格证。9、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。10、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。11、医院感染管理专职人员每年不少15学时培训，其他管理人员与医务人员每年不少6学时。合理使用抗菌素药物制度 1、抗菌药物用于细菌、衣原体、

6、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌素菌药物。2、严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和给药剂量方法，制定个体化的给药方案。并做好肝、肾功能等监测。3、力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药。4、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。5、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。6、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。7、实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。特殊用药需经特定程序

7、审批。8、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。9、严格掌握联合用药的原则和指征。10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。11、合理使用抗菌药物专家咨询小组负责本院抗菌药物使用督查、指导。一次性使用无菌医疗用品的管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有

8、国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应

9、检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、设备科。8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。医院消毒灭菌药械管理制度 1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存

10、和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。医疗废物管理制度1、根据医疗废物的分类，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物

11、或容器内，并对其来源、种类、交付时间、处置方法、最终去向以及经办人签名。登记资料保存3年。2、禁止科室及个人转让、买卖医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物或生活垃圾。3、医疗废物运送人员禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。4、医疗废物中病原体的培养基、标本等高危险废物，首先在产生地点进行化学消毒处理，然后再集中处置；批量的化学性废物，医疗器具报废时，由医院统一交专门机构处置。5、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，须有明显的警示标识和警示说明。由专人使用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定贮存地点。转运工具和容器使用后应

12、当及时进行消毒和清洁。6、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。7、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物并及时封闭，其产生的生活垃圾按医疗废物处置，其产生的具有传染性排泄物，应当按国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。8、医疗废物的处置由医疗废物处置人员运送到指定地点焚烧、填埋，冬季每三天焚烧一次，夏季每二天焚烧一次，并记录。9、本院医疗废物的管理和监督由医院感染管理科和总务科负责，每月定期和不定期检查。 医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故应急方案依据医疗废物管理条例、医疗废物管理办法的规定，根据本院实际情况，特制定

13、本应急方案。本院实行以院长为主要负责人的医疗废物管理责任制，具体由医院感染管理科和总务科实施。当发生医疗废物流失、泄漏、意外事故时：1、当事人立即报告医院感染管理科和总务科，医院感染管理立即确定流失、泄漏和扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、波及范围及严重程度。2、组织人力、物力采取一定的有效措施控制及消除医疗废物带来的一切不良后果并进行无害化处理。3、及时向主管领导汇报。4、如确定为医疗废物发生泄漏、扩散的范围及严重程度不大，在流失地点进行一定范围的消毒处理。5、如确定为医疗废物发生泄漏、扩散的范围大及影响严重时，应立即报告主管院长并组织医院感染管理委员会的委员及专家，在专家指导下，采取适

14、当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其他无害化处理。必要时报告环保部门和卫生行政机构并封锁污染区域，以防扩大污染。6、对被医疗废物污染的区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒，对现场医务人员、工作人员及病人做好必要的防护工作。 7、处理工作结束后，医院感染管理科对事件起因进行调查，并向院长及医院感染管理委员会汇报调查情况，并采取有效的防范改进措施，预防类似事件发生。 院内感染暴发处理预案为了有效预防和控制医院感染的发生与流行，保障公众的身体的健康，结合我院实际情况，制定本预案。在主管领导及医院感染管理委员会的统一领导下

15、，医务科、护理部、医院感染管理科负责协调、组织医院的技术力量对医院感染流行、暴发进行处理。当出现医院感染流行、暴发趋势或发生医院感染流行、暴发时：1、临床科室必须及时查找原因，协助医院感染管理科对医院感染原因进行调查和并执行控制措施。2、医院感染管理科及时向主管院长汇报，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科及时进行流行病学调查与控制工作，并从人力、物力方面予以保证。3、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。4、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及

16、陪护人员等进行病原学检查。5、查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。6、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。7、分析调查资料，对感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查报告结果和采取控制措施的效果综合做出判断。8、写出调查资料，总结经验，制定防范措施。9、及时向卫生行政部门汇报医院感染流行、暴发的情况及控制处理措施 。10、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院消毒隔离管理总则1、严格执行无菌技术

17、原则。2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾一擦一用或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒清洁灭菌或消毒。6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。7、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。9、碘酒、酒精应密闭保存，每周更

18、换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。10、定时监测使用中的消毒液浓度并作记录。11、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。洗 手 制 度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污

19、染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四

20、）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。病房医院感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

21、4、病室内应每日定时通风换气，每周空气消毒1-2次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除1-2次。5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入医疗废物袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消隔离和处理措施。11、传染性引流液

22、、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、医疗垃圾、生活垃圾分类收集置塑料袋内封闭运送，进行无害化处理。门、急诊预检分诊制度1、为有效控制传染病疫情，防止医院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据医疗机构传染病预检分诊办法制定本制度。2、普通门诊、急诊、感染科门诊均应设立传染病分诊点。分诊点应标识清楚、相对独立、流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。3、分诊点工作由具有实践经验、责任心强的护士担任。分诊护士应熟悉各专科基础知识，熟练掌握护理操作及急救技术；接待病人热情、耐心、细致。4、分诊

23、点工作人员要有熟练的分诊技巧，在扼要询问病史、观察病情和必要的体检(如测体温等)后，做出初步判断，尽快分流到相应科室就诊，根据病情轻、重、缓、急安排就诊次序。5、各科室医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病史、职业史、结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或疑似传染病病人的，应当按传染病防治法的有关规定进行处理，并对接诊处采取必要的消毒措施。6、根据传染病的流行周期、季节和流行趋势做好特定传染病的预检分诊工作。对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔离或控制措施，并按规定对病人的陪同人员和其他密切接触者采取医学观察和其他必要的预防措施

24、。7、传染病病人或疑似病人转诊应使用专用车辆，转诊结束后应对车辆采取消毒措施；分诊点应采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按医疗废物管理条例的规定正确处置医疗废物。门诊、急诊医院感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2、肠道门诊执行肠道门诊医院感染管理制度。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。4、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。5、建立日常清洁制度。6、各诊室要有流动水洗手设备。7、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。8、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500-1000mg/l含氯制剂擦拭。9、抢救室环境整洁，尽量控

25、制陪客，减少室内污染，定时通风。10、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500-1000mg/L含氯制剂。11、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。12、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。13、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。手术室医院感染管理制度1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。天花板、墙壁、地面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，

26、并靠近手术室入口处；每一手术间限置一张手术台。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外

27、出必须更换衣服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品应装入医疗废物袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。消毒供应室医院感染管理制度1、周围环境无污染源，布局合理，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行；天花

28、板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。2、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。3、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。4、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。5、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。6、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。7、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，按一次性使用无菌医疗用品的管理规范进行管理。8、对购进

29、的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。9、对自身工作环境的洁净程度和灭菌等工作质量有监控措施。对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。产房医院感染管理制度 一、环境卫生要求：1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。2、接触病人前后，医护人员须用洗手或手消毒。3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。5、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩

30、室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。8、分娩室每日通风，每日空气消毒2次，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。二、消毒隔离要求：1、接生前按洗手常规刷手、刷手用物一用一消毒。2、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。3、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。4、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。5、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。6、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。母婴同室医院感染管理制度 一、人员管理：1、工作人

31、员须身体健康，无传染疾病，乙型肝炎病毒表面抗原阳性者不得在母婴室工作。2、每年对医务人员进行健康检查一次，每半年进行一次咽拭子和粪便培养，如发现带菌状况出现应暂时调离母婴室。3、凡患有急性呼吸道感染，胃肠炎，皮肤渗出性病灶和多重耐药菌携带者，不得在母婴室工作。4、严格执行探视制度，控制探视人员，探视者应着装整洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。二、环境管理：1、母婴室房间每组母婴床位占地面积不少于6-7.5平方米。2、母婴室环境清洁、空气清新、通风良好。3、每日用含氯消毒液湿抹室内物体表面，并拖地一次。4、母婴室每天用紫外线空气消毒1-2次及上下午各开窗通风1次，每月做一次

32、空气、物体表面和医护人员手的微生物监测。三、消毒隔离制度：1、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，弃去最初1-2滴奶然后再哺乳，以防病菌经口传播。2、母婴室中婴儿用眼药水、粉、沫浴液、浴巾等，应一婴一用，避免交叉使用。3、所有人在接触婴儿前后均需认真洗手。4、如产妇发生急性呼吸道感染、病毒性肝炎，等时，应根据情况决定中止授乳与母婴同室，以免感染扩散。5、产妇及新生儿出院后，床单位应进行终末消毒。口腔科医院感染管理制度1、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。2、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有B级压力蒸汽灭菌器，保证口腔器

33、械的及时有效灭菌。3、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。4、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我防护。戴口罩、帽、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须“七步洗手法”认真洗手。5、严格执行口腔器械的清洗消毒技术规范。6、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时。7、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。内窥镜室医院感

34、染管理制度1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。2、设诊疗区和清洗消毒区，保持室内清洁。3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操作。6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg）过筛检查，必要时进行抗一HBV、HCV、HIV过筛检查。对HbsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸

35、引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。10、储存柜每周清洁消毒一次。11、定时监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。12、每月一次对空气、物表、工作人员进行细菌培养。 换药室医院感染管理制度1、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。2、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过2

36、4小时。3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。4、室内禁止放其它无关物品。5、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。6、感染性敷料等污物应放入医疗垃圾袋内，封闭运送，进行无害化处理。治疗室医院感染管理制度 1、医护人员入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作。 2、注射应采用一人一针一管。3. 严格执行查

37、对制度，注意检查药物、液体有无变质、过期等，抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液必须再4小时内使用。4、剧毒、限制药品严加保管，器械物品、药品固定放置，严格交接班，无菌物品专柜放置。5、各种注射、治疗按医嘱执行，对需进行过敏试验的药物，按规定做好注射前的准备工作。6、治疗车应洁污分层，上层为清洁区，下层为污染区。7、室内空气每天紫外线照射1-2次，每次一小时，每月空气监测一次。物体表面、地面等湿式打扫，消毒擦抹。8、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌12次。9、正确使用无菌镊子等，并保持无菌物品的无菌状态，治疗包注意有效期，超过有效期应重新灭菌。无菌持物钳等每周消毒12次，浸泡液定期更

38、换。检验科感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、室内每天开窗通风换气数次。3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。 5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。 6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。 7、检验报告单电脑纸打印发出。 8、空气用紫外线每日消毒一次。 9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后

39、用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。 10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。 11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次。 12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。 13、室内空气、物表、手、医疗用品定期监测。 14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。放射科医院感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。3、室内每日通风，紫外线消毒一次。4、调钡

40、用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。6、公用鞋每周清洁消毒二次。7、传染病人检查后按常规进行消毒。8、血管造影室管理要求同手术室。 肠道门诊医院感染管理制度 1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2

41、次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒后供应。8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。医院污水处理医院感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。3、工作人员

42、做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量6mg/L.8、保持室内空气流量，环境清洁。9、污水处理原料妥善保管，合理配比。 洗衣房医院感染管理制度 1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。 2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。 3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消

43、毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。 4、清洁物品专区专柜存放。 5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。 6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用900CC以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。 7、做到勤洗手，勤换工作服。营养食堂医院感染管理制度1、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行中华人民共和国食品卫生法和餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范的规定。2、营养食堂布局合理，设专用的交通

44、通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。3、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。4、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。5、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。6、凉菜间、裱花间以紫外线灯作为空气消毒装置，专间内紫外线灯应分布均匀。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。7、餐具清洗消毒要严格执行“

45、一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。8、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。9、定期对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。紫外线灯使用规定 1、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应100000UW.s/cm2）。3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于200C或高于400C，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。7、紫外线强度计至少一年标定一次。8、消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯100UW/cm2为合格，使用中70UW/cm2为合格。9、院感科定期检查使用登记情况。