医疗护理质量控制管理制度.doc

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1、医疗护理质量控制管理制度一、医疗质量控制管理 （一）医疗质量管理组织1实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科室设立医疗质控小组，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2医教科（院质控办）负责组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 （二）依法执业 1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2各岗位的专业技术人员必须具有相应的执业资格，未取得执业资格的专业技术人员不得单独从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。违反以上两条，处罚当事科室200元次。造成医患纠纷的，损失由当

2、事科室承担。 （三）全程医疗质量管理 1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括院内外会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。各项制度的执行情况均应有相应记录，违者视情节轻重，扣罚科室50200元。2、严格按照卫生部、国家中医药管理局颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范进行病历书写，特别应重视病历的内涵质量。 （1）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录及首次

3、病程记录，原则上由获得执业医师资格者书写。未取得执业医师资格者书写的上述记录，必须有具备执业医师资格的上级医师审改签名。实习医生学习书写的上述各种记录不能归入病历。违反本条，扣罚当事人50 元/份。 （2）入院记录等住院志须在24小时内完成，首次病程记录须在8小时内完成。其他各种记录的书写时限也必须按中医、中西医结合病历书写基本规范的要求执行。违反本条，扣罚当事人50 元/份。3、住院病历质量按我院下发的住院病案检查评分表进行检查评分： （1）归档病历由医院病历检查小组每月检查评比一次，同时院质控办（医教科）每月在病案室随时抽查；对运行病历，医教科（或由医教科组织相关人员）每周到各科进行抽查。

4、 （2）病历得分达90分以上（含90分）者，为甲级病历，达95分以上（含95分）为优秀病历，前三名每份奖 100 元,其余每份奖 50 元；89分至76分为乙级病历，每低于90分1分扣罚10 元，以此类推；75分以下（含75分）为丙级病历，每份扣罚200元。 （3）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为乙级病历，每份扣罚50元，但若按打分扣罚超过50元的，则以打分为准。 首页医疗信息未填写、签名不全。 首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 危重患者缺病危、病重医嘱及通知书。 缺上级医师查房记录或未按时书写上级医师查房记录；上级医师超过3天以上未审改签名。 缺三大常规报告单。

5、 占位性疾病经手术治疗者缺病理检查报告单。 非关键处涂改3处以上（用84液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等致原字迹不能辨认）。 摹仿他人或代替他人签名。 （4）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为丙级病历，每份扣罚200元。实习生代写入院记录或转科记录。缺入院记录、转科记录、首次病程记录、出院记录或死亡记录。缺整页病历致病历不完整。缺手术同意书或有创检查、治疗的同意书，或缺麻醉同意书。缺手术记录。缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。抢救病例缺抢救记录。中等以上手术以及疑难、高龄、危重、新技术或探查性手术缺术前讨论记录。病历关键处涂改1处以上（用84液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等致原字迹不能辨认）。

6、存在判定乙级病历标准中的三项以上缺陷者。 （5）不合格病历被扣罚的，相关科室科主任、质控员、上级医师要承担连带责任，承担扣罚金额的比例由各科自行掌握。 （6）病历不合格者受处罚后须在院质控办规定的时间内及时纠正、补充、完善。拖延修订者，加倍扣罚，直至纠正错误、完善病历为止。 （7）连续出现两份丙级病历者，除按前述扣罚外，并作待岗一个月处理，当年年终考核定为不合格，同时取消当年晋升职称的资格。4、门诊病历质量按我院下发的门诊病历检查评分标准进行检查评分，满分为30分，得分达22.5分以上为合格。不合格门诊病历，扣罚当事医生每份20元。 5、切实执行首诊负责制，不准推诿病人，对不属自己专业范围的病

7、人也不准包办诊治，须有专人陪送至所属专科诊治，并作好详细转诊登记。违者每次扣罚 20 元。6、医院积极倡导创新精神，鼓励业务人员学习和运用新技术，但新开展的医疗技术必须报请医教科组织专家进行安全、质量、疗效、费用等评估。经批准后开展的新技术，获得成功，产生明显社会与经济效益的，参照医院奖惩制度予以相应奖励；未获得成功的，医院鼓励积极总结经验，克难制胜，对出现的负面问题，由医院协调解决。未经批准擅自开展的新技术，若发生不良后果，由责任科室和责任人承担。7、医院定期开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训和考核，提高业务人员“三基”水平，考核不合格者，每次扣罚50元；拒不参加考核者，每次扣罚100

8、元。8、各科急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急救知识和技能。经检查考核不符要求的，每次扣罚当事人50元。9、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。违者每次扣罚科室50元。10、规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物临床应用指导原则、指南，违者每次扣罚50元。11、贯彻落实处方管理办法，不合格处方，每张扣罚当事人10元。12、手术科室医师应按手术通知单通知时间及时到岗，如手术室和临床科室因不及时操作，造成手术延迟者，每次扣罚责任人50 元。13、麻醉医师应在接手术通知单后

9、，提前一天到病区了解病情并参加必要的术前讨论（急诊手术应在接通知单后及时到病区），确定麻醉方案，同时手术室护理人员要提前作好器械、物品准备。因不了解病情或物资准备不充分，导致延误手术时间，影响麻醉效果及手术顺利进行者，每次扣罚50 元。14、严禁携带手机进入手术室手术操作间，若在手术操作间接打手机，每次扣罚50 元。严禁在对患者进行治疗操作（包括门诊清创、手术、换药、穿刺、输液、打针等）时接打手机，违者每次扣罚 50 元。15、各种化验、检查申请单须项目填写齐全，违者每张扣罚当事人5元。16、各种辅助检查报告应认真、负责、实事求是、及时出具，并有具备执医资格的人员签字，违者每张扣罚当事人10元

10、；报告要及时下送各临床科室，保证临床诊疗工作的需要，下送报告不及时，送错科室或填报内容字迹不清难以辨认、丢失报告单的，每张报告单扣当事人 10 元。丢失标本、送检申请单，延误诊治的，视情节轻重，扣当事人2050元。17、医技科室对新入院病人的送检项目，应随送随检，及时出据报告单，且不能加价收费。对疑难病例，要组织科内讨论。对有疑问的检查结果要及时与临床科室联系。定期进行质量分析，找出问题，总结经验教训，提高报告准确率。18、药剂部门工作流程合理，管理规范，为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。药房工作人员熟练掌握药品情况，杜绝发错药物，违者每次扣罚50元，产生不良后

11、果的，由当事人承担责任。19、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。杜绝违规事件发生，丢失、错发上述药品，扣罚责任人200元。20、认真落实医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。严格掌握输血适应症，科学合理用血，严格执行输血申请、登记、报批、检验、核对、输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理等制度。违者每次扣罚当事人20元二、护理质量控制管理1、严格执行国务院颁布的护士条例，未获执业资格、未经注册者，不得从事护理工作。2、各临床科室应执行直接医嘱制度，保持医嘱联系本。3、护理工作中严格执行“三查七对”制度

12、，杜绝差错事故的发生，一旦出现应按有关规定对现场实物暂时封存保留，以备检验，并及时上报护理部。对隐瞒不报的护士长罚款20元，并全院通报批评，责任人罚款50元。如导致医疗纠纷，按医院相关规定执行。4、各班护士切实履行岗位职责，严禁晚夜班护士睡觉，一经发现罚款20元，并全院通报批评，情节严重者作待岗处理。5、加强各种器械、药品的管理使用，各护理单元药品应做到“四定”，即定点、定人、定位、定量保管，标签醒目，防止药品变质，过期药品不得使用，违者发生意外追究当事者责任，视情节轻重给予罚款2050元。6、对危重病人、重大手术后及特殊病人，加强皮肤护理，防止压疮发生。一旦发生压疮应详细登记，分析原因，及时

13、上报护理部，根据具体情况进行处理。7、危重患者护理记录系指护士根据医嘱、病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。该记录应按“危重患者护理记录要求”书写并归入患者病历，放置于医生病程记录后，以时间先后排序。违者按特别护理记录单扣分标准扣分。8、一般患者护理记录，系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。该记录应按一般患者护理记录要求书写，并归入患者病历，放置在医生病程记录后，以时间顺序排列，缺项、错填、涂改每处扣0.2分。9、手术护理记录用于巡回护士及时记录手术中所有器械、敷料的清点、核对及护理情况，术毕巡回护士、洗手护士应共同签名方能有效。手术护理记录一式两份，一份进入患

14、者病历，置于麻醉记录单后一同送回病房；一份手术室自存。填写缺项、错误、涂改、未签名等，每项扣0.2分。10、严格执行手术室一般规则，保证手术顺利进行，防止差错事故发生。 （1）防止接错病人。（2）接送过程中防止摔伤或碰伤病人，巡回护士在摆手术体位时，必须核对病变部位与手术何侧，防止手术部位错误。（3）使用任何药物时，要做好三查七对，2人以上查对。急救时执行口头医嘱用药，要复诵一遍，并作记录。用过的安瓿、药液，应保留在固定位置，以备校对。违反本条款发生不良后果的，给予罚款2050元。（4）使用电频刀时，电极板应平直不弯，用盐水湿布包好，放置于病人肌肉丰满处，电极板与皮肤之间勿留空隙，防止电灼伤。

15、一旦发生灼伤追究当事者责任。11、手术室必须严格执行消毒隔离制度、参观手术制度、特殊手术及感染手术制度、一次性物品管理制度，违者追究当事人责任并罚款2050元。12、做好手术室限制区、半限制区、非限制区的划分及管理工作，物品摆放有序，严禁堆放杂物，否则对护士长罚款20元。13、加强手术室无菌包的准备、消毒、复消等管理工作。如发现无菌包器械、物品有污渍、锈渍及杂物、杂质，追究科室及责任人的责任，并罚款各20元。14、做好贵重物品及手术器械的养护、分类、补充、报损、保管、登记工作，认真执行有关腔镜管理制度等。因管理不善，造成损坏的，追究护士长及直接责任人的责任并罚款2050元；野蛮使用导致仪器毁损

16、的，按有关规定赔偿器械损失总额的30%。15、专人负责术后的病理标本采集、登记及送检工作，如损失标本，每份罚款50元。16、消毒供应室人员在进行各种操作中除衣帽整洁外，不允许戴戒指、留长指甲、涂染指甲油，违者发现一次罚款50元。17、消毒供应室内部应严格划分三区，即污染区、清洁区、无菌区。物品流程采用由“污”到“洁”的作业方式，不准逆行。违者追究护士长的责任。18、消毒供应室供应各临床科室的消毒物品合格率必须达到100%。标签醒目，注明消毒日期及责任人姓名。一经发现过期物品，追究护士长及责任人责任，各罚50元，并通报批评。造成医疗纠纷的按医院相关规定处理。19、消毒供应室工作人员必须掌握消毒与

17、灭菌处理程序及技术，包括灭菌过程的监测。灭菌不善，导致院内感染的，要追究护士长及直接责任人的责任，通报批评并罚款50元。造成医疗纠纷的按医院相关规定处理。20、消毒供应室服务系统应保证一切以病人为中心，增强服务意识，加强与临床的沟通，主动了解临床需求，变坐等服务为上门服务，深入临床第一线。擅离职守者按医院有关规定处罚。三、院内感染质量控制管理 1、科室发生院内感染，应由管床医生及时填表上报院感办，隐瞒不报者，一经查出，每例扣罚50元；漏报者，每例扣罚10元。 2、严格执行临床诊疗和护理中的一切无菌操作技术，并按有关诊疗规程规范执行，违者视情节轻重扣罚2050元。若引起医疗纠纷，按医院相关规定处理。 3、严格执行消毒隔离制度，治疗室划分为污染区、清洁区，“洁”、“污”物品分开存放。各种消毒液、无菌包等医疗用品应清洁、无菌、定期更换，且记录完善，违者或记录缺项、错项扣罚10元。 4、重点科室（各病区治疗室、换药室、产房、手术室、供应室等）每月一次空气培养并有记录，缺一次或培养不合格，扣罚科室20元。 5、严格执行一次性医疗用品的使用及处理规定，记录签字完整。违者扣罚科室20元。