医院病历书写管理制度.doc

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1、医院病历书写管理制度病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高赤峰市蒙医中医医院的病案质量，根据目前我院现状就病案管理制定如下制度：第一条 各级医师应明确病历书写的重要意义以及基本要求。第二条 各级医师应严格按照卫生部颁发的医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范、中医病历书写基本规范（2010年版）书写病历。第三条 医师书写的各种记录需在规定的时限内完成1、入院记录、再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成。2、24小时内入出

2、院记录：应当于患者出院后24小时内完成。3、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。4、主治医师首次查房记录：病危者入院当天，病重者入院次日，一般患者入院后48小时内完成。5、科主任或副主任医师以上的首次查房记录：危重患者48小时内，一般患者72小时内完成。6、病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。7、入院头三天有连续病程记录。8、各种检查结果的记录分析应在检查报告单回来后及时进行，报告单应及时标记。9、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。10、住院时间超过

3、一个月的病历每月一次阶段小结。11、手术病人要有术前小结（术前24小时内完成）；三、四级手术病人要有术前讨论；手术记录（术后24小时内完成）；麻醉记录（手术时即时完成）；术后连续3天书写病程记录。12、特殊检查、治疗、有创检查（操作）、输血、手术病人、自动出院、放弃检查、治疗、抢救、使用自费药品要有病人（或其家属）及谈话医师签字的知情同意书、申请书、沟通记录等。13、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。14、转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时

4、内完成。15、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。16、疑难、危重、死亡病例要有讨论记录。17、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。18、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。19、每发现以上各条不符合要求一次，扣责任医师20元。20、病历首页：经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成，内容填写要全面，不得遗漏。书写标准按：卫医政发（2011）84号及国中医药医政发（2011）54号文件书写。填写不合格者按终末病历评审标准要求处罚。第四条 上级医师有审查修改下级医务人员书写病历的

5、责任与义务，并及时签字。所有无证人员或助理执业医师书写的医疗文件均需由带教医师签字，每份病历出现3处及以上未签字者，扣责任医师20元（带教者）。第五条 科主任应认真履行职责，按病历书写基本规范及中医病历书写基本规范（2010年版）对病历质量进行审核与控制。第六条 住院病历一经科主任签字并交到病案室（我院由质控办代管），即被认定为已通过科室质控。科室质控小组，负责运行病历、终末病历的二级质控工作。第七条 出院病历或死亡病历3个工作日内，上交病案室。每份病历超过期限1日扣科室5元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。第八条 已通过科室质控的住院病案被评为丙级病案1、每份给予直接责任人50元罚款，其责任人必须在72小时内重写该病历并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。2、出现丙级病案的科主任罚款20元。3、科室每累计丙级病案2份/月，扣除当月科室奖金的10%。第九条 已通过科室质控的住院病案被评为乙级病案1、每份给予责任人罚款20元处理，其责任人必须在72小时内重写该病历并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。2、科室每累计乙级病案5份/月，扣除当月科室奖金的5%。第十条 需返修的病历自发出通知3个工作日内未能完善者：对责任人处以20元/份罚款；超过期限一日罚款5元，依此累计到病历完善上交为止。质控办负责住院病案的运行及终末质量控制与质评工作。