中医院院内感染控制与管理制度.doc

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1、中医院院内感染控制与管理制度院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、院内感染管理兼职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气，物体表面，工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时间有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低

2、感染率，将院内感染率控制在规定范围以内。六、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。七、拟定全院各科室计划并组织具体实施。八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。九、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。院内感染报告制度一、各级医护人员要严格按照医院感染管理的法规、制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。二、医护人员的手卫生、诊疗环境、无菌操作技术和职业卫生防护必须符合规定要求，对医院感染的危险因素必须严格控制。三、一旦确诊或疑似院内感染

3、的，科室经治医生和科主任要负责确诊，并及时上报医务科。四、经调查证实发生5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的，在4小时之内上报医务科。医务科应在6小时内向市疾病预防控制机构报告。五、如发生10例以上医院感染暴发事件或发生特殊病原体、新发病原体的医院感染及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求进行报告。六、发生的医院感染属于法定传染病的，按传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定报告和处理。七、为鼓励医护人员做好本院院内感染报告工作,凡及时准确上报院内感染并确诊患者的，

4、可予以奖励。如漏报，迟报，谎报的按有关法规和本院规定处理。 消毒隔离制度一、 医护人员必须严格消毒隔离观察，熟悉与掌握消毒程序，贯彻预防为主的方针，执行消毒隔离制度，以防传染病传播及住院病人交叉感染。二、 进入工作区，必须穿工作衣、戴工作帽，做各种治疗须洗手戴口罩。三、 敷料、无菌钳、穿刺包每周消毒1-2次。有菌、无菌物品严格分开放置。常用消毒剂按规定浓度配制，并定期更换。四、 根据病种严格按传染病法进行传染病隔离。传染病人废弃物、排出物进行严格消毒。五、 手术器械必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械进行常规消毒，严格执行一人一针一管制，严格遵守一次性医疗用品的使用、消毁规定。六、 发现肠道传染病病员

5、及疑似肠道传染病员应立即转到综合医院就诊。并按规定上报疫情。七、 病人出院、转科或死亡后的房间、床、床头柜及病人用过的物品必须按常规消毒。八、 由于消毒不严造成院内、科内交叉感染及时报告医务科、感染办并上报上级主管部门，采取有效措施加以控制。治疗室消毒隔离制度一、治疗室应保持整洁，进入治疗室穿工作服。非工作人员不得擅自入内。二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。三、治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂

6、盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。六、治疗室空气每日紫外线照射1小时，每月监测 。物理治疗室消毒隔离制度 一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。 二、无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、治疗室湿式清扫，清扫物品专用，每日用紫外线照射消毒。 四、所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。 五、各种治疗应一人一垫一用一消毒，用后按规定终末处理。六、取用

7、无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器配套使用，每周两次更换消毒并注明日期。母婴同室消毒隔离制度一、 严格探视制度。二、 母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。三、 产妇喂奶前，要洗手，清洁乳头，产妇在传染病急性期应暂停哺乳。四、 工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓，各种肝炎，以及其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。婴儿沐浴室消毒隔离制度一、 操作前穿隔离衣。二、 非工作人员入室必须穿工作服。三、 室内每日适当通风，保持空气清洁。四、 接触新生儿前必须用肥皂流动水洗手，护理顺序先护理正常新生儿，后护理有传染病的新生儿。五、 室内每日空气消毒一次，每月进行空气微生物检测

8、一次，并做好记录。六、 每日用1：2000的优氯净溶液擦拭物表及地面。七、 婴儿用的面巾、浴巾， 一人一用一消毒。八、 室内保持整洁，室内禁放私人物品。供应室消毒隔离制度一、 保持室内清洁卫生，确保周围环境无污染源。二、 内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，不得逆行。 三、 有物品回收、消毒、洗涤、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。四、 回收的物品应在固定房间拆洗、分类并用1：1000优氯净浸泡30分钟再洗涤。 五、 洗涤应作到去污、去洗涤剂和精洗，不得任意更改和简化。六、 回收专用容器每次用后应清洁消毒，不得进入其它区域

9、作其它用途。七、 高压蒸汽消毒锅每次化学指示卡监测，凡是消毒包，盒，罐上均用3M胶带封口，测定不合格者，应停止使用查找原因进行处理。八、 灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。 九、 无菌物品储藏室，每月进行一次空气微生物监测。十、 严格监督购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备，杜绝不合格产品进入消毒供应室。 手术室消毒隔离制度一、 凡进入手术室的工作的人员必须更换手术室的衣裤、口罩、鞋帽。二、 除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。参观手术需经医务科，其他人数不能超过各手术间规定的数字。三、 手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。四、 必

10、须分清非限制区，相对限制区，限制区。五、 无菌手术和污染手术应分室进行。六、 手术后以1：2000的优氯净溶液擦拭物表及地面。 室内经常保持医疗器械，物品清洁整齐，每周大搞一次卫生。手术间空气每日消毒，每月做空气微生物监测一次。做污染手术后及时消毒处理。七、 工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，定期检测。各种消毒液容器、器械消毒液每周2次更换消毒，优氯净消毒液每天配制更换。由专人负责定期消毒或更换。八、 各种治疗包，手术包，敷料包经高压蒸汽灭菌后，有效期为一周 。凡不能耐高温的器材和精密仪器，按规定灭菌处理。九、 乙肝表抗阳性患者和绿脓杆菌感染者用过的器械均置于1：1000的优氯净溶液中浸

11、泡30分钟初步消毒。 十、 破伤风，气性坏疽等异性感染手术患者用过的器械，冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净，晒干，涂油备用。用过的布类送用1：1000的优氯净溶液中浸泡30分钟初步消毒。十一、 每个手术包均以指示胶带封口，凡发现灭菌手术包的指示胶带不合格者一律停止使用再行消毒。十二、 手术室应有定期清洁卫生制度，定点，定时，做好清洁，消毒工作。 十三、 室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。 急诊室消毒隔离制度一、 保持室内整洁，无私人物品，治疗完成后清洁地面。 二、 物品器械定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。三、 专人负责急救物品的消

12、毒、供应、保管、维修，定期检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、 各种消毒液容器定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。六、空气每日紫外线照射1小时。妇检室消毒隔离制度一、各种物品器械定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。二、定期检查无菌物品的有效日期。三、各种消毒液容器定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。空气每日紫外线照射1小时。四、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。五、侵入性检查应一人一垫

13、一用一消毒，用后按规定终末处理。产房消毒隔离制度一、 凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣，帽，口罩，鞋，帽子必须盖住头发方准入内。二、 除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。三、产房，洗手间，待产室每日用物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。四、产房内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。五、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。六、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。七、空气每日紫外线照射1小时，每月做空气监测一次。*人流室消毒隔离制度一、 保

14、持室内整洁，无私人物品，非工作人员不得擅自入内。二、 工作人员必须衣帽整洁，工作前洗手，戴好口罩方可进行各种治疗。三、 严格执行无菌技术操作，注射必须做到一人一针一管，治疗一人一垫一用一消毒，用后按规定终末处理。四、 物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。定期检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。五、 各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。六、 空气每日紫外线照射1小时，每月做空气监测一次。*检验科消毒隔离制度一、各种物品器械应定点放置，严格实行“

15、三分开”（无菌、清洁、污染）。二、 采血一人一针一管一垫，止血带一人一用一消毒。三、化验室剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。六、每日紫外线照射消毒1小时。B超室消毒隔离制度一、各种物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。二、定期检查无菌物品的有效日期。三、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。四、室内地面、治疗桌、药厨把、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。五、侵入性检查应一人一垫一用一消毒，用后按规定终末处理。 六、每日紫外线照射消毒1小时。放射科消毒隔离制度一、 凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、 凡行钡灌肠，抽吸胃液，插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、 凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品，器械单独处理，行双消毒。