医院临床护理质量控制标准.doc

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1、医院临床护理质量控制标准项目标分工 作 标 准考核方法评分标准护士素质51.护士依法执业，持证上岗；严格遵守各项法律法规和规章制度；注意保护患者隐私。2.落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程” ，严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。3.落实“优质护理服务措施”，做到热情接待、耐心讲解、细心观察、主动帮助、亲切送出、热线访问的“24字”服务。4.对患者的反馈意见和投诉，及时调查处理，汇总分析，提出整改措施并落实，达到持续改进。5.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。6.按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。1.查看排班

2、2.抽查护士1.脱岗扣5分2.因服务不到位引起患者不满意扣5分3.仪表不符合要求扣5分4.暴露患者隐私扣3分5.其他一项不符合要求扣2分病区环境51.严格执行病房管理制度和探视、陪伴制度。2.病房环境安全、安静、整洁、舒适，温湿度适宜。(1)床铺采用湿式清扫每日2次，使用一次性扫床套，执行一床一套一桌一抹布，抹布分区使用；地面应湿式清扫，洁具标记清楚，分类使用，每日用后集中清洗、消毒、晾干备用。(2)晨午间护理后，开窗通风30分钟，必要时空气消毒。现场查看1.病房出现大声呼喊无劝阻者扣1分2.其他一处不符合要求扣1分3.床单位物品齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可及。床上、床下、床头柜上、窗

3、台等处清洁无杂物，通道畅通，病房不允许有钢丝床等。(1)床单平整、干燥，床上用物清洁，床单、被套、枕套、衣服每周更换1次，有污染随时更换。(2)手术患者术前更换衣裤及床上用品，床单元用紫外线消毒或消毒机消毒。(3)出院、转科、死亡患者应在1小时内完成床单位的终末消毒处理。1.现场查看2.询问患者一处不符合要求扣1分4.医院感染管理：(1)严格落实“医院感染管理及消毒隔离制度（普通病房、母婴同室、新生儿室、ICU、感染性疾病科等）”、“多重耐药菌医院感染预防控制措施”。(2)医护人员知晓医院前5位多重耐药菌导致的医院感染病原微生物名称，熟知隔离措施。(3)护理人员掌握标准预防主要内容，掌握洗手指

4、征，执行六步洗手法。手卫生依从性95%，洗手正确率95%。(4)隔离病室有隔离标志，接触隔离为蓝色，空气隔离为黄色，飞沫隔离为粉色。1.现场查看2提问护士一处不符合要求扣1-2分护理评估与措施落实201.责任护士掌握相关专业知识；根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；根据“患者病情评估制度”落实评估，熟知所负责患者的信息：(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师。(2) 第一诊断、主要诊断。(3)主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、自理能力、心理状况、风险评估情况等。(4)治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日期。(5)主要辅助检查的

5、阳性结果。(6)主要护理问题及护理措施；(7)病情变化的观察重点。(8)了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。1.查看患者2.提问护士1.对专业知识不知晓扣1分2.对患者情况不知晓或不相符的一处扣1-2分2. 住院病人护理评估：(1)入院评估在2小时内完成（抢救患者6小时内完成），资料收集应真实，评估全面，按项目要求填写齐全，记录完整，无涂改。(2)适时做好患者入院宣教、住院宣教、出院宣教，并记录签名；患者掌握。(3)护士长在48小时内评价并签字。1.查看记录2.查看现场3.提问护士1.无评估制度扣1分，未按制度要求评估扣1分，评估内容与患者病情不符，一项扣1分2.风险评估

6、记录项目填写不全、有涂改或未按要求评估记录等，一处不符合要求扣1分3.防范措施落实不到位扣1-2分4. 未上报到位的预期压疮，发生后扣5分；发生非预期压疮扣10分5.汇总归档不及时一处不符合要求扣1分6.其他一处不符合要求扣1分3.住院患者风险评估：(1)按制度规定对所有患者动态评估病情变化的各种风险，落实患者风险评估方法及防范措施，包括：跌倒、压疮、深静脉血栓、误吸窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等，并按规定做好警示标识，采取有效措施防止意外事件的发生。(2)特、一级护理对存在风险患者每日评估，无变化每周记录1次，有变化随时记录。4.跌倒：住院患者跌倒风险评估符合率96%(1)有“患者跌倒管理

7、制度与防范流程”。 (2)风险评分在“住院患者风险评估记录单”及体温单上每周记录1次；病情、用药变化时动态评估并记录。(3)对有跌倒风险的患者落实标准的防范措施，主动告知患者跌倒的风险及防范措施，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，有记录。(4)提供安全的医疗环境：如防滑设备和警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之处。(5)护士知晓患者发生跌倒紧急处理和报告程序。5.压疮:住院患者压疮风险评估符合率96%。(1)有“压疮管理制度、压疮诊疗护理及预防指南、患者压疮评估报告及处理流程”。(2)对入院患者进行评估，填写“住院患者风险

8、评估记录单”，并根据病情变化，动态评估。低度危险患者每周记录1次，中度危险患者每周记录2次。压疮/预期/高危患者要填写上报表及追随记录表，做到每日评估，压疮/预期患者每2日记录1次，高危患者每周记录2次，记录要及时、正确、无涂改。(3)在适时评估、严密观察的基础上认真落实防范措施，确保无非预期压疮发生。一旦发生预期或非预期压疮要上报不良事件，案例要有分析及改进措施。6.住院患者疼痛评估正确率96%。(1)落实“护理人员病情评估制度、患者风险评估方法及防范措施”。(2)对住院患者进行疼痛评估且与病情相符。病情有变化时随时评估，并记录于体温单上。(3)责任护士评估后及时采取减轻疼痛措施并汇报医生。

9、以上记录科室每月分别汇总保存，规范放置，便于查询。非计划拔管评估符合率：96%。(1)落实“护理人员病情评估制度、患者风险评估方法及防范措施”。(2) 责任护士评估后及时采取防范措施并按要求记录。VTE风险评估符合率：96%。(1)落实“护理人员病情评估制度、患者风险评估方法及防范措施”。(2) 责任护士评估后及时采取防范措施，必要时汇报医生，按要求记录。分级护理及围术期护理201.病情观察：落实“以病人为中心”的责任制整体护理工作模式，根据分级护理要求巡视病人，及时发现病情变化并采取有效措施。(1)特级护理需建立危重患者护理记录单，严密监测生命体征变化和相关指标并记录。(2)一级护理至少每小

10、时、二级护理至少每2小时、三级护理至少每3小时巡视观察患者一次，主动监测生命体征并做好记录及处理。1.现场查看2.访谈病人3.提问护士1.未实施责任制整体护理工作模式扣5分。2.护士观察病情不及时，延误病情处理扣5分，观察不到位的扣1-2分。3.分级护理未公示扣2分；分级护理与病情不符扣1分；责任护士不掌握分级护理内容扣1分4.治疗护理措施落实不到位的扣1-2分。5.生活自理能力未评估或与患者实际病情不符扣1分。6.未达到“六洁”，一处不符合要求扣1分。7. 健康教育资料不符合专业特点扣1分。8.未告知患者相关健康教育内容或患者不知晓的，一处扣1分。9.其它一处不符合要求扣1分。2.护理措施：

11、熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实。根据医嘱正确实施治疗、护理措施，并掌握患者用药及治疗后反应。(1)细化后的分级护理内容体现本科室疾病特色，并在病房的醒目位置公示。责任护士掌握分级护理内容，全面评估患者病情和生活自理能力，与医生一起确定护理级别，床头牌、一览牌有标识且与医嘱相符。(2)护理人员掌握围术期护理常规、评估制度与处置流程；为围手术期患者提供规范的术前和术后护理，观察手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或血肿），对患者及家属做好解释和教育工作，各项治疗措施落实到位，有记录。(3)护士按照给药时间分次为患者发放口服药，做到服药到口，并说明用法

12、及注意事项等。(4)责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项，了解抗肿瘤药物渗出或洒出时的应急处理。(5)深静脉置管固定良好，保持通畅，正确封管，敷贴定时更换，三通延长管用治疗巾覆盖，污染及时更换。(6)各种引流管按标准妥善固定，保持通畅，每班记录引流量及性质，按要求更换并注明更换日期、时间，有异常及时通知医师并记录。(7)护士知晓临床危急值报告制度及流程，在接获危急值结果报告后，做好记录并复述确认无误，立即向值班医师报告，及时执行医嘱，落实相关措施，做好交班报告的记录。(8)连续使用的氧气湿化瓶及灭菌注射用水每天更换，吸氧管每周更换2次；使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。雾化吸入器面罩及

13、管道专人专用，每天清洁后干存放。(9)落实“呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”，按要求更换螺纹管、湿化器及灭菌注射用水。一次性使用的呼吸机螺纹管按说明更换。吸痰器使用前储液瓶内先放入适量的含有效氯2000mg/L消毒液，紧急使用时可先吸痰再放入。(10)饮食告知到位，病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。饮食标记做到医嘱、执行单、床头牌相符。(11)病人卧位舒适、安全，特殊体位准确有效，符合治疗康复的要求。(12)药物过敏标识做到病历夹、一览牌、护理记录单、床头牌、腕带五统一。(13)对有传染病患者，床旁、腕带有识别标识。(14)注意观察腕带佩戴部位皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下。3.生

14、活照顾（人文关怀）：准确评估患者生活自理能力，根据护理级别及自理能力给予必要的生活照顾。(1)新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）。(2)根据患者护理级别及自理能力，协助进食/水、做好面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部清洁，协助翻身、有效咳嗽、床上移动，保持舒适卧位，为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥；提供床上使用的便器，满足患者需要，达到“六洁”：头发及面部（胡须短）、口腔、外阴、皮肤、脚、指或趾甲（不过长），清洁无异味。4.健康教育：有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料。能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，并对健康教育效果进行评价。(1)责任

15、护士姓名在护士站、房间内有公示，患者知晓，对责任护士服务满意（满意度96%）。(2)做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员等。(3)尊重患者知情权，根据患者需求，在进行手术、治疗、护理、特殊检查等，说明目的及注意事项，取得患者配合，注意保护患者隐私，患者及家属知晓病情及护理的重点内容，掌握康复、饮食、活动等知识及技能。(4)出院指导从患者恢复期开始执行，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等，患者知晓。患者对出院后护理及康复措施知晓率85%。危重患者管理101.护理危重患者的护理人员具备相应的护士资格（危重患者护理能力考核合格），掌握所负责患者的动态信

16、息，有抢救意识，熟知抢救药物的作用、抢救仪器的应用，掌握危重患者护理常规、并发症预防等，护理措施落实到位。2.密切观察危重患者病情变化，抢救措施落实到位。对特殊患者能适时提出护理会诊、病例讨论。3.落实“危重患者风险评估及安全管理制度”，具备运用各种评估手段，适时评估患者病情风险与紧急抢救处置的能力；抢救技术操作熟练。4.根据专科特点使用恰当的质量监测指标并实施监测：如呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、误吸窒息、跌倒、压疮、非计划性拔管（人工气道）等的发生率。5.病重（病危）患者护理记录书写要求：是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。要求记录客观、真实、准确、及时、完整

17、。标点符号使用正确，根据相应专科的护理特点书写，使用医学术语。对于通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。日期和时间使用阿拉伯数字采用24小时制，具体到分钟。发生病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次，生命体征至少每4小时记录1次。符合“护理文书书写规范”。 1.现场查看2.提问护士3.查看资料1.不符合护理危重患者资格扣5分。责任护士对患者情况不掌握扣1-2分2.分级护理、围术期护理、护理评估方面发现问题一处扣1-2分3.抢救不到位，扣2-5分4.一处记录不到扣1分，记录与实际病情不符扣2分，提前记录扣5分护理文书5按照“护理文书书写规范”执行。护理文书包括体温单、医嘱单、手

18、术清点记录、入院须知、住院患者风险评估记录单、住院病人护理评估、生命体征监测记录单、血、尿糖监测表、手术病人接送交接单及新生儿转科、患者转科、急诊绿色通道（病房、ICU、手术室、介入室）交接记录单、危急值结果接收记录本等。1.基本要求：(1)结合专科特点，设计表格式护理文书，简化书写。楣栏项目齐全，填写准确，字迹清晰，用笔颜色准确。(2)记录内容客观真实，规范使用医学术语，体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。(3)标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。2.体温单：绘制及时

19、、准确，书写格式、内容符合“护理文书书写规范”。3.医嘱单:(1)医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄、转录。(2)长期或临时医嘱单内容准确、清楚，护士执行后及时签名，姓名清晰可辨。执行时间应具体到分钟。医嘱处理、记录符合“护理文书书写规范”。4.手术清点记录单及其它表单，记录做到客观、真实、准确、及时、完整，无涂改，与实际相符，签名正规。1.查看资料2.询问患者1.体温单记录与实际不符、涂改一处各扣2分，体温或脉搏标识不清扣1分2.医嘱单签名涂改、缺执行时间及签名一处各扣2分，签名字迹潦草的扣1分3.提前记录、暂无护士资质签名者各扣5分4.各记录表单项目填写不全、不规范各扣1

20、分重点环节管理51.护理人员掌握“重点环节应急管理制度”。对“护理不良事件报告制度”知晓率达100%。2.重点环节交接正确率95%(1)对重点患者（产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）交接有明确的身份识别方法及交接流程，严格执行无缝隙交接。(2)交接时，接收者按各转科交接单内容进行逐项交接，注意观察病情变化、保护隐私，体现爱伤观念。发现问题立即查问，交接时发现问题由转出科室负责。(3)交接无误，内容记录齐全，双人在交接单上确认签名。3.重点环节应急管理：护士掌握患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理及专科意外事件等的应急处理。4.

21、安全管理：(1)护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。(2)做好警示说明，如防滑、防烫伤、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。病区内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。(3)消防设施如消防栓、灭火器等完好，定点放置，有使用说明；人人掌握消防知识及操作规程；安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 1.现场查看2.提问护士1. 不掌握制度扣2分；2.重点环节交接不到位一处扣2分3.重点环节应急管理不到位一处扣2分4.安全防范措施落实不到位等各扣2分核心制度205交接班制度：1.护理人员掌握“护士值班、交接班制度”。2.落实制度和流程，做好患者病情、治疗、器械、物

22、品的交接；白班为夜班做好各项用物准备；认真落实交班本上写清，口头上讲清，病人床头看清，如交代不清不得下班。3.护理日夜交接班报告书写符合护理文书书写规范要求。1.查看现场和记录1. 不掌握制度扣2分2. 记录与实际不符一处扣2分；提前记录扣5分；漏交一位病人扣2分3.其它一项不符合要求扣1分5安全输血制度：1.护理人员掌握“安全输血制度、流程”。2.落实制度与流程，输血前严格执行双人查对，并于输血记录单上双签名。3.按照密闭式静脉输血技术规范操作，输血过程中严密观察，确保输血工作准确无误，并做好记录。4.科室组织“输血反应应急预案演练”，有分析总结记录，护理人员熟知输血注意事项、输血反应及处理

23、方法。1.现场查看2.查看资料1. 不掌握制度扣2分；2.未落实双人核对扣2分3.未落实应急预案演练扣5分，记录不规范扣1分4.其他一处不符合要求扣1分5查对制度：查对流程规范落实率95%1.护理人员知晓“查对制度和工作流程”并落实；经过资格认定的护理人员方可执行给药医嘱。执行时间符合要求，与护理记录时间一致。落实“防范给药错误的措施”：(1)护理人员根据医嘱给药，按药品说明书应用。(2)掌握注射用药原则与配伍禁忌。(3)严格执行用药核对程序，落实四查八对，并签字确认。(4)紧急抢救过程中执行口头医嘱时，必须严格执行相关制度和流程。执行者需复述确认，双人核查后方可执行，并保留空安瓿。抢救结束由

24、两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。(5)对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。(6)掌握输液反应应急预案和处理流程。给药前后观察患者反应，发生异常及时报告医师处理并记录。2.护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，记录与执行时间相符。3.执行“关于住院患者使用自带药品管理的规定”。原则上患者住院期间不允许使用自带药品，若有特殊情况，经同意后交给护士保管，并在患者自带药品使用知情同意书中详细记录自带药品的信息及数量。护士应根据医师医嘱进行给药，并做好记录。4.严格落实查对制度，班班查对有记录。每日的护理执行单分类装订存放。执行单科室保留至少3个

25、月。1.现场查看2.查看记录1. 部掌握制度扣2分2. 查对落实不到位扣2分3. 输液反应应急预案不掌握扣2分4. 提前签名扣5分，执行签名不及时扣2分5. 对异常医嘱未审核纠正或执行错误医嘱扣5分6. 自带药品管理不符合要求扣2分7. 其他一处不符合要求扣1分5患者身份识别制度：患者身份识别正确率95%1.护理人员掌握“患者身份识别制度”。2.在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3.使用腕带作为识别患者身份的标识，落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间）的患者识别措施，执行“患者转科交接制

26、度和流程”，并记录签名。4.腕带信息正确，字迹清楚，双人核对无误（新生儿实行双腕带）佩戴。若有损坏给予更换，并重新核对。5.腕带松紧适宜，佩戴位置便于核对。6.护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下。1.现场查看2.访谈患者1. 不掌握制度扣2分2.未佩戴腕带、未落实身份识别或识别流于形式各扣2分3.核对环节不规范扣2分4.身份识别错误扣5分5. 其他一处不符合要求扣1分技术操作10仪器设备规范操作合格率100%（合格分数90分）。1.护理人员熟练掌握本科室常见护理技术操作及相关并发症的预防措施。2.护士熟练使用仪器、设备并掌握使用中出现意外情况时的处理预案及措施。3.

27、护理技术操作熟练、规范。1.提问护士2.现场查看1.一处不符合要求扣2分2.操作失败引起患者不满意的扣5分3其他一处不符合要求扣1分护理质量目标及达成措施1. 护理质量目标：1.1在岗人员参加“三基”培训覆盖率率100%1.2理论考试合格率（60分）100%1.3技术操作考核合格率（90分）100% 1.4住院患者跌倒风险评估符合率96%1.5住院患者压疮风险评估符合率96%1.6住院患者VTE风险评估符合率90%1.7住院患者非计划性拔管风险评估符合率90%1.8住院患者疼痛评估正确率96% 1.9重点环节交接落实率95%1.10患者身份识别正确率95% 1.11查对流程规范落实率95%1.12急救物品、药品完好率100%1.13仪器设备规范操作90分合格率100%1.14住院患者满意度（季度）96%1.15住院患者跌倒/坠床发生率（季度）0.0291.16住院患者压疮发生率（季度）0 1.17输血错误例数01.18用药错误例数01.19住院患者非计划性拔管发生率（季度）0.0371.20住院患者人工气道非计划性拔管发生率（季度）0