医院重症监护室（ICU）感染管理质量考核评价标准.doc

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1、重症监护室（ICU）感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定（参见普通病房）。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。配合医院感染管理科开展ICU医院感染目标监测。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已达标各ICU；CCU2整体布局流程合理。应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域。具备良好的通风、采光条件。保持环境整洁，空气清新。现场查

2、看。达不到要求扣3分。分区不规范，布局不达标各ICU；CCU3每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。现场查看。达不到要求扣1分。布局不达标，占地面积不够各ICU；CCU4感染病人与非感染病人分开安置。对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施。1现场查看病人安置，查隔离措施。2询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况。病人安置达不到要求扣3分。

3、有一人未掌握隔离措施扣1分。回答不确切扣1分。发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施发现一次扣1分。不达标；无负压病房各ICU；CCU5应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺，终末消毒。ICU、儿科NICU达标，其余不达标各ICU；CCU6配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。现场查看。查看防护用品是否提供防护知识的不掌握扣1分一人次防护用品的使用不正确。部门达不到要求扣1分。管理不严格各ICU；CCU7对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，

4、认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施。现场查看。发现1人做不到扣1分。已达标各ICU；CCU8手卫生：每床配备速干手消毒剂，两床间应有洗手设施。并配备干手纸巾和液体肥皂。其余参考普通病房手卫生要求13l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。询问手卫生知识掌握情况。洗手设施不符合要求每项扣1分。一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。洗手设施配置不符合要求，

5、洗手依从性尚不高各ICU；CCU9严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。已达标各ICU；CCU10呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求。l 人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；l 吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引。l 重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换。l 对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰冲洗每26小时一次。l 每天评价是否可以撤机。l 呼吸机冷凝水及时

6、消毒后倾倒。l 开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。15现场查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。已达标各ICU；CCU3留置导尿管者感染预防与控制主要措施符合要求。l 严格执行无菌技术操作l 正确固定导尿管，引流通畅，无逆流。并采用连续密闭的尿液引流系统；l 对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；l 集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；l 保持会阴部清洁干燥。l 对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测。l 出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管。l 开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。15现场查看病人置管情况及病历医嘱。一例不符合要求扣3分。已达标；尚需加强

7、管理各ICU；CCU4血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求l 严格执行无菌技术操作，大手术铺巾；l 成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性l 保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；l 每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；l 血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；l 深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置；l 开展导管相关感染的监测、分析与反馈。10现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况。一例置管不符合要求扣3分。医务人员不能正确回答者每人扣1分；未开展监测扣2分。医务人员不能回答者扣0.5分/人；现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分已达标；尚需加强管理各ICU；CCU