定点医疗机构医保管理制度（一）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。定点医疗机构医保管理制度 朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行） 第一章总则 第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系 建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。 第二条、本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医 疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。 第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）为本办法具体管理和实施机构，负 责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。 第二章资格条件和申报程序

2、第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务： （一）取得执业医师资格，并按规定注册的医师； （二）能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； （三）近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。 第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医 师名单上报医保中心。 第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信 息管理库。 第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施 细则详见附件。 第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员

3、提供医疗服务，其所涉及 的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。 第三章医保服务医师培训和签订医保服务协议 第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。 第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人 员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。 第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订 医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。 第四章医保服务医师的管理 第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理

4、，一年内医保服务医师个人总分为12分。 1.出现以下情况的扣3分： （1）同一日院内重复开药或重复检查； （2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数； （3）单次开药超说明书用量； （4）超适应证用药； （5）出院不按规定剂量配药。 2.出现以下情况的扣4分： （1）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务； （2）提供过度服务； （3）治疗和收费项目及数量不一致。 3.出现以下情况的扣6分： （1）自费药比例长期较高； （2）次均费用长期较高； （3）总费用长期较高； （4）门诊或住院次均费用超考核指标。 4.出现以下情况的扣12分： （1）对于非实名制就医的情况未

5、予制止，或未严格执行代开药规定的； （2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的； （3）伪造诊疗记录； （4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保 险支付范围的； （5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间； （6）办理虚假住院； （7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用； （8）允许非医保服务医师用自己名义开处方； （9）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。第十三条、违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保中心组 织的医疗保险政策培训；累计扣分达

6、12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。 第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。 第十五条、年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人 的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。 第五章医保服务

7、医师工作的监管 第十六条、医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总 费用，以及各医师违规情况。 第十七条、对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医 师进行重点监控。 第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、 诊疗记录、实名就医情况等。 第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费 用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。 第六章告知和申诉 第二十条、医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知 第二十一条、允许违规的医保服务医师在接

8、到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。 第七章监督机制 第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人 单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。 第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。 第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医 保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。 第二十六条、加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。 第八章奖励机制 第二十七条、建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基 金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。 第二十八条、建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。第二十九条、建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。 第 6 页 共 6 页