我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策（一）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策 论我国医疗体制改革存在的问题及对策 医疗卫生问题关乎人民群众的生命安全、身体健康，与国民福利息息相关。目前，在中国，医疗问题遭到民众的普遍诟病，与住房、教育并为人民新时代的“三座大山”。然而医疗问题在中国并非从来就有的，而是随着改革开放后医疗卫生体制的改革而逐渐变得严重起来的。改革开放前，我国人民生活水平虽然很低，但医疗卫生并没有成为大问题，先反还取得了不少成就。阿玛蒂亚.森就曾经羡慕中国的医疗体制，而现在印度成了我们学习的对象。里一个更值得关注的现象是同为社会主义的古巴，其医疗水平与发达国家不相上下，以古巴经济发展水平

2、之低医疗成就之高，那是真正发挥了社会主义的优越性。由古巴再反观我国改革前后医疗绩效的对比，不能不令人感叹。在中国，对医疗体制改革的观察必须放在中国改革开放的大环境下才能看得清楚。我国的改革是政府主导的自上而下的改革，缺乏民众的参与。其基本方针是逐渐放开国民的手脚，还国民以自由。可是由于民众被排除在改革权力之外，造成政府主导的改革一方面放弃了既有的政府责任，令一方面又不放弃原有的权力。我国医疗体制的半市场化、半计划化的现状就来源于此。 一、我国现行医疗卫生体制存在的问题 （一）药价虚高、检查项目杂乱。医院在逐利的倾向下，想尽一切办法给病人开高价药，一个成本为8元的药剂经过批零整个过程后实际售价高

3、达78元。为了增加收益，医院常常给病人进行不必要的各种检查，核磁共振、心脑电图纷至而来。 （二）使用不法医疗器材、违规治疗。著名打假医生陈晓兰近十年来举报了一系列使用假器械欺骗患者的医院。这些假器械的使用给患者的生命健康安全受到极大危害。违规治疗造成的危害同样巨大，譬如上海协和医院将本来没病姐妹俩等至少500名以上患者先后送上“宫-腹腔镜”治疗不孕症手术台。按照医疗原则，用药越简单越好，非紧急情况最好不要静脉打针。可医院在利益驱动下将静脉注射当成常规给药方式，造成大量患者不良反应乃至死亡。 （三）医疗保障覆盖面缩小。改革以来，我国城乡社会医疗保障的覆盖人口范围不断缩小。第三次国家卫生服务调查主

4、要结果表明：城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗为4.0%、劳保医疗为4.6%、购买商业医疗保险的占5.6%，没有任何医疗保险的占44.8%;农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占8.3%、没有任何医疗保险占79.1%。换言之，近八成农村人口和近五成城市人口亦即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就会发现：城市医疗保障覆盖的城镇人口从1993年的70.9%下降到1998年的49.8%和2021年的43.0%;农村社会保障的覆盖率从1993年的5.8%下降到199

5、8年的4.7%和2021年的3.1%。 （四）医疗服务的公平性下降。我国目前的医疗保障制度存在着严重的不均衡现象。城乡之间、地区之间、社会阶层之间享受的医疗服务差距越来越大。1982年到2021年，城镇医院床位数从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.3%， 而农村医院床位则从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7%。贫困地区和富裕地区的差距也在扩大。1982年，按每千人拥有的床位计算，最高与最低（上海和广西）之比为3.11，至2021年，最高和最低（北京和贵州）之比已扩大至4.21。2021年我国城市地区婴儿死亡率为千分之九，而农村地区为千分之二十一点八，两者相差三倍有

6、余。医疗制度改革后，城镇居民中的一些弱势群体也脱离了基本医疗保障，这些群体的生老病死基本上由个体或家庭承担，而恰恰是这些群体承担能力极其有限。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2021年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。 （五）医疗服务价格迅速攀升。医疗改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长及卫生费用的增长极为迅速，大大超过了gdp和居民收入增长幅度。据测算，从1989年到2021年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了393%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗

7、费和日均住院费则分别增长了965%和998%。高昂的医疗费用使越来越多的人看不起病。200年，我国患病人次数为50.8亿，与1993年相比增加7.1亿人次;因病就诊人次数为48亿，比199年减少5.4亿次。城乡居民中有48.9%的人有2病不去就诊， 29.6%的人应住院而不住院。许多人只要住一次院就会把全年的收入都搭进去还不够。贫困群体在遇到疾病时往往采取小病挺、大病拖的方式，因病致贫，因病返贫等问题也变得越来越突出。 （六）卫生投入的宏观效率低下。改革以来，全社会的卫生投入水平大幅度提高。在卫生总费用方面，从1978年到2021年，卫生总费用从110.2亿元增加到5150.3亿元，增长了46

8、.7倍;去除物价因素，增长了14倍。同期中国gdp增长了26.5倍，去除物价影响，增长了7.92倍，卫生费用以每年平均比gdp快2.7个百分点的速度增长。2021年，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.24%，2021年超过5.4%。但尽管如此，居民综合健康指标却没有明显的改善，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2021年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。 二、目前医疗问题产生的与原因 （一）市场竞争不充分。由于民营医院在市场准入及卫生部门的政策方

9、面的原因，使得医疗市场基本上为公立医院所垄断。从总资产来看，公立医院的资产为7300亿元，而民营医院的仅为156亿元，两者相差47倍。（中国卫生统计年鉴）据我所知，我所在的镇以前也有多家民营诊所，后来镇中心医院成立后，这些民营诊所就全被关闭了。我不敢说这在全国是普遍现象，但像这样类似的行为全国肯定不少。在政府的一些文件中我们也常见到“以公有制为主体，实行多种所有制形式办医”的字眼，但实际上公立医院与民营医院存在着大量的不平等。首先，公立医院被认为是非营利医院，而民营医院则被归为营利医院。前者不用缴纳任何税收，而后者需要缴纳多种税收。其次这两种医院之间存在着劳动要素流动壁垒。公立医院的医生难以流

10、动到民营医院，且不能到民营医院“走穴”。 由于公立医院目前的市场地位，垄断了大部分优秀医疗人才，民营医院常常难以招到合适的医生。三，在医保定点单位的确定上存在着对民营医院的歧视。最后，公立医院在财政上可以得到政府的补助，而民营医院则不能。 药品销售环节上同样存在着垄断。由于目前的医药合一的体制使得80%的药品由医院售出。用药处方由医生开出在医院交钱拿药，患者没有购药的选择权。 （二）政府投入不足，浪费严重。我国改革开放以来，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，从1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的卫生支出占卫生总费用的比重却从36.2%下降到17.2%。而在欧洲发达国家，这一

11、比例高达80-90%；即使是医疗卫生服务高度市场化的美国，政府投入比重也达到45.6%（2021年）。与我国经济发展水平相近的泰国和墨西哥，这一比例分别为56.3%（2021年）和33%（2021年），也比我国高得多。从90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医疗支出中所占比重仅为15%-18%左右，占gdp不到1%，而发达国家对公共医疗财政投入则占gdp近8%。 然而在这少量的政府支出中，也绝大部分都用在了政府官员身上。据国家卫生部前副部长殷大奎披露，在政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。据说，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中40万干部长期占据干

12、部病房、干部招待所、度假村，一年开支约500亿元。以此推算，2021年全国卫生总费用7595亿元，其中17%为政府卫生支出为1294亿元，850万党政干部享用80%为1035亿元，在这1035亿元中，40万干部用去了500亿元，而留给13亿人口中的绝大部分非党政干部只有259亿元。 （三）医疗资源分布不合理。据统计，城市占据了80的医疗资源，农村仅占20；而在城市里，大医院又占据了80的医疗资源。这种分布状况导致医疗在城市地区某些医院的医疗资源浪费，同时农村地区的医疗资源严重不足，农民看病成本大。一些条件良好的医院为了吸引患者不顾实际需求引进大型医疗设备，导致巨大的浪费；同时一些地区的居民则需

13、要出县上市才能得到足够水准的医疗服务。 （四）医疗服务市场的信息不对称。医疗市场的需求者与医生之间存在着严重的信息不对称。医疗服务的专业性、技术性都很强，医生作为受过专业训练的专家相对于普通患者掌握者绝对的信息优势。由此导致患者在接受医生的医疗服务时，无法就治疗问题与医生讨价还价以使医疗价位处于较为合理的价位。有经济学者称，信息不对称并非医疗行业所独有，其他行业如电脑、汽车市场也存在着信息不对称，可是这些行业并不存在奇高的价格。但我们要知道电脑、汽车等属于一般非必须产品，而医疗服务是你不得不消费的服务。由此导致的结果是患者只能听任医院处置而难以对自己所受的医疗服务进行评价。出现医疗事故时常常见

14、到患者亲属到医院闹事，却不见其起诉医院，就是此因。 （五）法律监督不到位。近年来，医疗造假与医疗行骗行为十分猖獗，可是却少有受到法律制裁的。上海东方医院给不需要手术治疗的人换心换肺、装人工心脏、瓣膜和支架，导致多人死亡。一直未引起卫生部门和公安部门的足够重视和追究。现有法律法规不完善，职、权、责规定不明确。很多属花瓶法律，中看 不中用。有些法规不仅不管用，还成为行政主管部门推托责任的和放弃追究从中获利的工具。目前医疗卫生领域的主要法律法规有：执业医师法、医疗机构管理条例、药品法、医疗器械监督管理条例、医疗事故处理条例、处方管理办法。大都存有严重不足。比如，执业医师法中，规定医生有很多不准做的事

15、项，但没有匹配罚则。对发现医院内的假医务人员如何处理也无明确规定。比如需取得执业医师证方能行医，不能超范围行医等，但违反了怎么办。却没有进一步的规定。 （六）医院管理责权不清。“院长负责制”的制定是借鉴了企业“厂长（经理）负责制”的结果。然而我仔细比较院长负责制与厂长负责制，通过对比发现：“厂长负责制”的“职责”其实就是责任，例如“对违背国家的方针、政策、法令、规定以及职代会决议负责”、“对发生重大质量事故和产品质量不合格，严重损坏工厂信誉负责”、“对重大质量事故和产品质量不合格负责”等等。而“院长负责制”中的“院长职责”是由“厂长负责制”中的厂长“职务”、“职权“演变而来，而类似于厂长的“职

16、责”，在“院长职责”中竟一条也没有。院长负责制尽管名义下仍在党委领导之下，但由于医院被不断放权，党委书记实际普遍成为配角。医院职工代表大会名义上可以监督院长，但由于院长掌握用人权，现实中也沦为形式。此外，医院院长不是公务员，因此检察机关也难以对其监督。公立医院虽说属于国有资产，代表政府行使所有权的国资委同样不能介入对医院的监督。并且卫生行政部门既是公立医院的出资人，又是医院的监督者，这样集所有者与监督者于一身的体制导致公立医院难以受到监督。 三、对医改方案意见稿的评价 首先整个意见稿遣词造句一片官话、套话、废话，如“以_理论和三个代表、”。像这类理想性、原则性的话语满稿皆是。由此导致整个医改目

17、标不明确、语义含混。如实现“人人享有基本医疗卫生服务”，其实这也是上议论医改的目标。由于漂亮的话语太多，很多人表示看不懂，不仅普通百姓专家也表示看不懂。方案制定需要协调先关部门，这是对的，但这个方案有十六个部门来参与设计却没有一个最高定夺者，这样就远离了协调的初衷了。各个部门相互扯皮推卸责任、紧抓利益，其相互妥协的结果就是这部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么时候达到什么目的全都没有。北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩就评价为“态度不明确、重点不突出、前后矛盾的八股文”。 医改新方案强化了卫生行政部门的权力，实行收支两条线、统购统支的政策。这与医改的目的是背道而驰的。方案提出政事分开、

18、管办分开，这是大原则，大家做任何具体规定都不能离开这个原则。但方案下面就提出对公立医院实行收支两条线，核定收支、超收上缴、差额补助等，这和政事分开、管办分开原则是不一致的。基本药物制度加统购统销，使药品市场回到了计划经济，将有可能导致严重的腐败。 当然这篇意见稿中也提出了“到2021年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。”，“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。健全城乡公共卫生服务体系，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。”等具体目标。 四、我国医改的方向及其未来状况的预测 通过对问题的分析我认为未来的医改应首先制定一部卫生法。卫生法规

19、定各级政府对国民医疗的支出达到一定水平，如中央财政医疗支出占到gdp的3%。为确保其执行能够达到预期目标，应建立责任机制。没有责任机制，法律就可能成为空言，我国政府早在1992年就承诺在2021年对教育的支出达到gdp的4%，但是直到现在还没有达到。可以尝试将公共卫生支出水平与各级政府行政支出相挂钩，如果上一年的卫生支出没有达到法律要求水平，那么下一年的行政预算将扣除上一年卫生支出的差额。 公立医院应实施管办分离。卫生行政部门将不再作为医院的所有者，可改为国资委行使出资人权力负责公立医院的保值增值。卫生行政部门作为纯粹的监督者负责制定医疗操作规范、卫生标准等，监督医院的行为。在公立医院建立起严

20、格的责任制，制定医院管理条例，使管理人员能够权责对应。 还应该加强法律监督。目前我国医疗领域的法律法规大部分是由卫生行政部门制定的部门法规。由于制定者本身是医院的所有者，所以这些法律法规大都存在严重缺陷。以后有关医疗领域的各种行业规范、执业标准等应由人大委托专业机构（如世为组织）制定，再由人大表决通过成为正式的法律。 目前的新型农村合作医疗，“大病统筹，小病自费”，农民自付比率较高。由此导致两个不良后果。 一、自付率高导致部分低收入农民没有参加参保，这将加剧农村地区的医疗卫生领域的不公。 二、真正影响农民的是常见病和多发病，将保障目标定位于大病，客观上导致由于小病无钱治而拖成大病。虽然大病的自

21、付比例低，但大病费用的绝对额大，穷人难以支付，由此导致新医和保富人不保穷人。此种情况在其他医疗保险中同样存在。可将原方案改为“小病公费，大病按比例支付”。 针对药价高的问题，走行政化之路不但解决不了问题，还可能导致新的垄断发生加剧医疗领域的腐败。正确的做法应该放开价格管制，取消基本药物制度，取消医保定点制。在医保单位设立个人账户。病人看病时可以先不交费，待医院开出付费账单后，由医保单位按比例从个人账户里扣除一部分钱外加医保补贴一并支付给医院。此外，病人还应拥有拿医院药单到其他机构购买药品的权利。 建立分流转诊制度大病进医院，小病到社区，康复在社区。 此次出台的医改新方案，虽由十六个部门共同制定，但只有卫生部门享有管理权，而其他部门有责任无权力。所以才会出现“收支两条线”，药品“统购统销”制。但医改问题已经是个涉及全民的大问题，所以现在由一位副总理来协调医改小组。未来政府在医疗领域的支出一定会增加，比例会提高，不过要想制定一部具有约束性的法律不大可能。新农合中政府的补贴比例会提高，在未来几年内应该能覆盖全部农民。医保的覆盖面也会在几年内覆盖全民，此外如公共卫生、传染病防治等都会有很好的结果。但官员的公费医疗不大可能会取消。卫生行政部门的责任机制有望的到加强。 第 11 页 共 11 页