中小学生健康情况登记卡（学校）.docx

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中小学生健康情况登记卡（学校）学校 班级 姓名 性别 年龄 联系电话 现居住地址 原籍省市 五一假期所到地 时间选填序号（可多选）选填序号（可多选）选填序号选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息家长签字今天你是否有以下症状：发热（37.3）干咳乏力（精神差）鼻塞流鼻涕腹泻呼吸困难无上述症状今天共同生活人员是否有以下症状：发热（37.3）干咳乏力（精神差）鼻塞流鼻涕腹泻呼吸困难无上述症状你今天的活动情况：居家外出住院治疗其他家庭成员被医学隔离寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是、否）5月1日5月2日5月3日5月4日5月5日填表说明：本校学生全部登记，一人一表。从本日起至正式开学必须连续手动填入，否则视为无效，持此表且符合健康要求方可进入校（园）。