贵州省2021年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表.doc

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1、附件6社会化 民营专项 基层认定 正高 副高使用A4纸双面打印后，复印放大为A3纸）贵州省2021年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表工作单位单位所属申报专业评审代码专业名称申报任职资格姓 名性别民族出生年月 年 月 日年龄周岁是否2020年新冠肺炎疫情防控一线医务人员(以上报省卫健委名单为准）是 否 学历情况初始（医学）学历毕业时间毕业学校所学专业学制学位最高（医学）学历毕业时间毕业学校所学专业学制学位专业技术工作情况参加工作时间从事本专业工作年限现有专业技术资格审批机关（考试或评审）取得资格时间聘任时间聘任年限（年）执业资格注册情况医师资格类别（医师类填写）医师执业注册专业护士执业

2、资格（护师类）执业机构名称临床、口腔、公卫、中医（“”）注册未注册（“”）年度考核结果根据学历对应聘用年限填写2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年继续医学教育学分总分：2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分疫情防控一线医务人员减免当年学分（）类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分类： 分到县或基层卫生机构工作情况新冠肺炎疫情防控一线人员视为满足连续一年基层服务工作经历连续服务（ 天）分段服务（次，天）连续服务+分段服务（天）不需具备（）是 否 年

3、月 日至 年 月 日 次，合计 天共计 天（大写）每年平均从事本专业工作时间教学及带教授课次数带教（培养）人数指导（培养）研究生数主持或参与门诊病例及病房查房讨论次数担任中级职务期间担任副高职务期间（周）每周 次每月 次病历技术报告提供的“病历”（任现职期间不同年度主治（持）的原始住院病历复印件5份）提供的“技术报告”2017年2018年2019年2020年2021年字数份数业绩成果按照黔人社厅通2016398号业绩成果要求，申报人据实填写：符合条款年均完成工作量成果1第 条 款（ ）对应等级（ ）成果2第 条 款（ ）工作指标年均工作量成果3第 条 款（ ）1.成果4第 条 款（ ）2.成果

4、5第 条 款（ ）3.成果6第 条 款（ ）4.学术成果科研项目项 目 名 称项目下达单位及批准文号排名获奖情况论文题 目刊物名称（年、月、期、卷）角 色（第几作者）核心期刊版SCI因子篇幅（页）字数1页 字2页 字3页 字4页 字5页 字6页 字7页 字8页 字代表论文页 字学术成果学术会议交流报告材料会议名称交流（报告）内容角色获奖情况参会文件论文证书发放单位1.2.专著或教材书 名出版社（出版年、月）角色个人完成字数1.2.科研技改新产品开发等专项报告项目名称创新成果推广情况1.2.乡镇人员申报副高对当地常见病多发病的预防诊治专题报告题 目角 色字数效果1.2.3.4.5.破格申报条件成

5、果描述在具备上述正常申报条件基础上，同时具备下列条件：符合条款1.第 条 款（ ）2.第 条 款（ ）3.第 条 款（ ）4.第 条 款（ ）5.6.工作单位推荐意见单位性质单位所属申报方式社会化评审民营专项基层认定其他县卫生健康部门审查意见 （公章） 年 月 日县人社部门审查意见 （公章） 年 月 日正常破格转评转岗根据 和 文件规定，同意推荐评审任职资格。（公章）年 月 日市、州卫生健康局或主管厅局意见市、州人社局审查意见 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日政策性审查意见初审意见：1.任职年限是否符合申报要求: 是（ ） 否（ ）2.业绩成果为：（1） 是否为有效业绩: 是（ ）

6、否（ ）（2） 是否为有效业绩: 是（ ） 否（ ）3.学术成果为：（1） 是否为有效学术: 是（ ） 否（ ）（2） 是否为有效学术: 是（ ） 否（ ）4.其他意见： 初审意见：申报人员是否通过 是（ ） 否（ ） 初审人签字：复审意见：1.是否同意初审意见: 是（ ） 否（ ）2.如不同意初审意见，原因是：3.其他意见： 复审意见：申报人员是否通过 是（ ） 否（ ） 复审人签字：终审意见： 终审意见：申报人员是否通过 是（ ） 否（ ）审核人签字：备注：1.此表由各单位按相同规格尺寸自制或复制。（使用A4纸双面打印后，复印放大为A3纸） 2.本表由申报人填写并交推荐单位复核，逐级审核盖

7、章。申报专业及代码按本文附件1填写，如呼吸内科、神经外科；申报任职资格填写：主任医师、副主任医师等；继续医学教育学分应与验证过的贵州省继续医学教育学分统计表所记学分吻合。到基层医疗卫生机构工作情况应填写申报评审副主任医师资格前，到农村连续服务满一年，累计服务满2年的时间；如不须具备下乡条件，在“不需具备”栏打“”。3.教学及带教：临床医学、护理学类别中的医师、护师担任中级职务期间主持或参与门诊病例及病房查房讨论每周至少1次。4.年均完成工作量按贵州省卫生专业技术人员申报高级职务任职资格年均完成工作量要求列表（试行）相应专业要求填写；5.学术成果-论文栏，角色是指“独著或第一作者”，核心期刊请注明“核心期刊版本”，SCI论文填写“SCI及影响因子”。6.“工作单位推荐意见”栏必须写明推荐对象符合当年评审文件；“单位性质”系指事业、企业、民营；单位所属根据单位隶属关系填写：省级三甲、省级其他、市州级、县级、乡镇。“申报方式”栏在对应栏目内以“”表示。