孕前医学检查表.docx

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1、孕前医学检查表（男）编 号检查日期年月日姓名出生日期年月日女方姓名及编号身份证号年龄身高 体重职业文化程度民 族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址 工作单位联系 既往病史：无心脏病肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压精神病性 病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病 腮腺炎 先天或遗传性疾病手术史：无有其他：现病史：无心脏病肺结核肝脏病 泌尿生殖系统疾病糖尿病 高血压精神病性 病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病 腮腺炎 先天或遗传性疾病生活方式：吸 被动吸烟：无 饮 酒：无 孕育史:无生活方式：吸 被动吸烟：无 饮 酒：无 孕育史:无其他:烟：无

2、支周支日 之支日偶尔经常偶尔喝 少量喝 经常喝子、女人 与遗传有关的家族史:无 盲聋哑精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病其他患者与本人关系是否近亲结婚：是 否家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母预防接种：无乙肝疫苗其他：有害环境因素暴露:无 放射线 高温 噪声 铅 汞农药 苯及苯系物 密切接触宠物 饮食营养：偏食、挑食：无 有现在是否正在食用药物：无有运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）运动（劳动）状况：每天运动（劳动） 不运动（不劳动） 每天运动（劳动）时间：V半小时 半小时小时 小时 运动（劳动）强度：弱一般强社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦 一般 紧张工

3、作压力：非常大 有一定的压力 没有任何压力是否做好了怀孕的准备：是 否体格检查：血压：精神状态：正常异常智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）五官：正常异常1 /2特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次分 心律 杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其它：检查医师签名:第二性征：喉结：有 无阴毛：正常 稀少 无生殖器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎睾丸：双侧扪及 体积（）左右未扪及：左 右附睾：双侧正常结节：左右： 精索静脉曲张：无有：部位程度：其它：辅助检查主要结果：专项检查主要结果：健康指导主要内容：时间:是否需要再次检查: 医师签字:2/2