2型糖尿病诊疗规范.docx

《2型糖尿病诊疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2型糖尿病诊疗规范.docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2型糖尿病中医诊疗规范【定义】2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，多在3540岁之后发病，占糖尿病患 者90%以上。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内 胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素可 能处于一种相对缺乏的状态。可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分 泌。但至I 后期仍有局部病人需要像1型糖尿病那样进行胰岛素治疗。总之，2型糖尿病治疗 的短期目标是控制血糖，长期目标是预防相关并发症的发生与开展。其基础治疗方案主 要由运动和饮食构成，但是药物治疗和血糖监测往往也非常关键。【诊断标准】1. 2010年ADA糖尿病诊断标准：(1)糖化血红

2、蛋白A1c26.5%*。或(2)空腹血糖FPG27.0 mmol/lo空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或(3) 口服糖耐量试验时2h血糖211.1 mmol/l*o或(4)在伴有典型的高血糖或高血糖危象病症的患者，随机血糖N11.1 mmol/lo *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准(1)(3)o.根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛 素、C 肽水平、ICA、IAA、GAD 免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。2 .根据病症、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病 变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。【辨证分型】本证主要由于素体阴虚，

3、或劳欲过度，耗损阴精，导致阴虚火旺，上蒸肺、 胃；或先天真气缺乏，后天调摄失当，机体气化无力，气不化精，进而阴液消损； 或饮食不节，长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职， 积热内蕴，化燥耗津；或因情志失调。精神刺激，导致气机郁结，进而化火，消 烁肺胃阴津发为消渴。以上诸因所致消渴均可导致痰瘀阻络潜伏因素。病变的脏腑 着重在于肺、脾、胃、肾，而以脾、肾为关键。气阴两虚为本，燥热为标。1.燥 热伤津型有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、0受体阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者。幼年和高年龄患者。有糖尿病晚期并发症者（已行肾移植 除外）。有其他缩短预期寿命的疾

4、病或医疗情况。酒精中毒和有药物成瘾者。 精神病或精神缓慢者。当应用双月瓜类药物时，需经常检查肾功能，以防止发生乳酸性酸中毒。而使 用其他口服降糖药物时，需定期检查肝功能和血常规，一旦出现异常，即可采取 相应措施。糖尿病后期，变证百出，常见并发“中风”（脑血管意外）、“胸痹（冠心病）、 “水肿”（糖尿病肾病）、“痹症”（糖尿病神经病变）、“雀目”（糖尿病眼底病变）、 “痈疽”（糖尿病足）、“肺痔”（糖尿病并发肺结核）等病证，除应参照相关病证诊 疗常规处理外，应及时请各相关科室会诊，协助诊治。疗效评判.西医病症疗效评定标准治愈：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范 围。

5、好转：空腹血糖6. 1 7. 8mmoI/L,餐后2h血糖7. 810mmoI/L,糖化血红蛋白 6.57.5%,血压V140/90mmHg,胆固醇V6. 5mmol/L,甘油三酯V2. 2mmoI/L。 未愈：空腹血糖7.8mmol/L,餐后2h血糖10mmol/L,糖化血红蛋白7. 5%, 血压140/90mmHg,胆固醇6. 5mmo I /L,甘油三酯2. 2mmo I/Lo注：儿童、老年人、有严重并发症者或屡次出现低血糖者，控制目标适当放宽。1 .中医病症疗效评定标准痊愈：临床病症、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少295%；显效：临床病症、体征明显改善，治疗后证候积分减少，70

6、%；有效：临床病症、体征改善，治疗后证候积分减少N30%；无效：临床病症、体征无改善，治疗前后证候积分减少V30%。注：计算公式（尼莫地平法）为（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前积分X100%o 辩证依据：烦渴多饮，千舌燥，多食易饥，大便干燥，形体消瘦，尿频、量多、色 黄，皮肤瘙痒。舌红苔薄黄，脉洪数或滑数。(2 .气阴两虚型辨证依据：神疲乏力，五心烦热，口干咽燥，汗出气短，心悸失眠、耳鸣，腹 胀便滤或便秘，腰膝酸软。舌红苔薄或少，脉细数或弦数。3 .阴阳两虚型辩证依据：手足心热，口干喜热饮，或畏寒倦卧；胸闷、纳呆，浮肿，尿浊如膏， 腰膝酸软，心悸、泄泻、夜尿频多，性功能不全。舌紫暗、淡胖

7、，边齿印，苔薄 白，脉沉细。4 .痰瘀阻络型辩证依据：此型多见于糖尿病后期阶段，同时其他证型也常兼夹此证。面色戴黑， 胸痹心痛，目糊目暗，肢体麻木、刺痛，半身不遂，肢端坏疽。眩晕、耳轮甲错。舌 黯淡胖，舌下脉络迂紫，苔白腻，脉沉细涩。【治疗方案】.治疗原那么糖尿病的防治原那么为“一体化治疗”，即以糖尿病专业医务人员为核心，依靠 患者、医护人员和社会这三方面的紧密配合，在全面控制血糖、血脂和血压紊乱的 基础上，配合一些特异性治疗，防止和阻止慢性并发症的发生和开展，到达有效降 低糖尿病终点事件发生率的治疗目的。糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、 糖尿病自我管理教育和药物治疗。(1)饮食治疗

8、的重点是为患者决定饮食中三大营养物质的理想比例以及制订详 细的实施方案。原那么是：限制每日摄入的总热量，保证合理的饮食结构，规律进 餐，与运动和药物治疗密切配合，长期坚持。(2)运动疗法主要适用于轻度和中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。病情稳 定的1型糖尿病患者也可进行适当的运动锻炼。选择患者感兴趣、简单、易坚持 的工程，掌握适当的运动量。1 .辨证施治辨证论治：本病的基本病机是阴虚燥热、气阴两虚，故清热生津、益气养阴 为基本治法。同时本病常发生阴损及阳、血脉瘀滞的病变，故还应针对病情，及 时合理地选用滋补肾阴、温补肾阳、活血化瘀的治法。燥热伤津型治那么：清热润燥。方药：消渴方或竹叶石膏汤加减

9、。天花粉12g,葛根12g,麦冬12g,生地黄15g, 黄连6g,竹叶9g,生石膏(先煎)15go气阴两虚型治那么：益气养阴。方药：生脉饮、六味地黄汤加减。党参15g,麦冬12g,五味子9g,熟地黄15g, 萸肉9g,淮山药15g,茯苓12g,丹皮9g,泽泻9go阴阳两虚型治那么：滋阴温阳，补肾固摄。方药：金匮肾气丸加减。熟地黄15g,萸肉9g,淮山药15g,茯苓12g,丹皮9g, 泽泻9g,淡附子(先煎)6g,肉桂6g,桑寄生15g,淮牛膝15go 痰瘀阻络型治那么：化痰祛瘀通络。方药：血府逐瘀汤加减。当归12g,生地黄15g,桃仁9g,红花6g,枳壳12g,赤芍12g,柴胡12g,川茸6g

10、,川牛膝12go(2)其他疗法针灸治疗：主穴：胰俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪。配穴： 多饮加鱼际，多食加内庭，多尿加关元。手法：鱼际、内庭平补平泻，其余穴 位用补法，留针30min,伴神经病变加局部穴位。2 .西药治疗西药治疗主要有口服抗糖尿病药和胰岛素治疗。(1) 口服抗糖尿病药分为促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂和真，c糖普酶抑制剂、 双月瓜类四大类。其中促胰岛素分泌剂包括磺腺类和格列奈类；胰岛素增敏剂嚏喳烷 二酮类。促胰岛素分泌剂只适用于无急性并发症的2型糖尿病，磺月尿类的主要不良反 应是低血糖反响，其他还有恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、 白细胞减少、皮肤瘙痒、皮

11、疹等。双月瓜类主要用于治疗2型糖尿病，尤其是肥胖者。双月瓜类常见不良反响是胃 肠道反响，最严重的不良反响是乳酸性酸中毒，禁用于糖尿病并发酮症酸中毒， 急性感染，充血性心力衰竭，肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在的患者。a糖普酶抑制剂作为治疗2型糖尿病一线药，尤适用于空腹血糖正常或不高， 而餐后血糖明显升高者，应在进食第一口食物后服用，胃肠道反响是最常见的不 良反响，肝肾功能不全者慎用。噬喳烷二酮类用于治疗2型糖尿病，尤其是胰岛素抵抗明显者，主要不良反 应为水肿，有心力衰羯倾向或肝病者不用或慎用。胰岛素适应证主要有：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性 酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、

12、消耗性疾病、视网膜病变、，肾病、神经病 变、急性心肌梗死、脑卒中；因存在伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分 娩；2型糖尿病患者强化治疗或经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制； 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上 进行，监测病情，按治疗反响和治疗需要作适当的调整。胰岛素的主要不良反响是 低血糖反响，治疗初期可因钠潴留作用而发生轻度水肿。【诊疗策略选择】糖尿病属于全身性疾病，目前尚未有根治的方法，因此提高患者的生活质量、减 少并规范发症的发生和开展及延年益寿是治疗糖尿病的主要目的。虽然中医中药 的降糖作用没有西药来得明显，但中医中药治疗疾病注重调整人体各方面的

13、阴阳平 衡，中医的辨证施治，能够充分发挥其个体化治疗的优势，作用温和而疗效持久， 无低血糖危险。同时降低血糖并不是治疗糖尿病的唯一目的，目前治疗者的眼光更 放在了预防和治疗糖尿病慢性并发症，在这一点上，中医中药的前景远大。中医中药的辨证治疗可以明显地减少病症、增强体质，圉除影响血糖波动的 因素，如情绪紧张、失眠等等，在糖尿病的早期，可以单纯中医中药治疗为主， 能明显改善代谢紊乱，消除病症，控制血糖；其他时期，可根据患者情况，采用 中西医有机的结合；至疾病的后期，多同时伴有各种慢性并发症，需多科联合治疗。 而慢性并发症与瘀血致病密切相关，所谓“久病必瘀”，因此活血通络的治疗原那么 可以贯穿整个过

14、程，加以预防和治疗。1.诊疗流程一旦患者糖尿病诊断明确，即应进行有关的糖尿病知识教育，包括如何控制 饮食、合理运动、自我管理、疾病预后等(图1)。饮食控制、根食搦台、疗遂统治何月-3个月二里鸭遍感施烈胭裹二里鸭遍感施烈胭裹礴配球橱掇羲趟又类 月瓜类或廨箍输输制剂用藏B服瞪城辘金卿12谡 孤隰蟠申殿娄瘾郁疆葡 敏僦慷蟋嫌献感横粗 xi藕懿翦盛悌瓣价 抑制剂或格脚蛆可类用藏B服瞪城辘金卿12谡 孤隰蟠申殿娄瘾郁疆葡 敏僦慷蟋嫌献感横粗 xi藕懿翦盛悌瓣价 抑制剂或格脚蛆可类西的四卿礴药曲肺蠲赈 需到粳嘘巍的振蝴掾 羞礴赊类盛越初燧臧糖基 麻类或a懒痴瀛抑制剂鱼搠褐怀藏建鱼搠褐怀藏建胰岛素阑瞬源氮鲂

15、-：种贽物#p龈d解梅勤嘛助累(钝遨未巍救舜月汉方2次)血糖控制不满意胰岛素治疗：短效，中效或长效制剂间合用，屡次注射图1 2型糖尿病诊疗流程图(2) 1型糖尿病和妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者，治疗时首选胰岛素。确诊时即有重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心 肌梗死、脑卒中等并发症者，亦首选胰岛素治疗。(4)2型糖尿病没有明显并发症，且血糖值不甚高者，可采用的治疗方法见图1o肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下首 先采用非胰息素促分泌剂类降糖药。有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因 素者优先选用双肌类或格列酮类；以餐后高血糖为主者可优先选用。糖甘

16、酶抑制 剂；两种不同机制的口服降糖药可联合治疗。如血糖控制仍不满意可加用或换用 胰岛素促分泌剂。如血糖控制仍不满意，可在口服降糖药基础上开始联合使用胰 岛素或换用胰岛素。体重正常的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下首先 采用胰岛素促分泌剂类降糖药和。糖甘酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非 胰岛素促分泌剂类降糖药。如再进一步，可在口服降糖药基础上开始联合使用胰 岛素或换用胰岛素。严重肝肾功能损害的2型糖尿病患者禁用口服降糖药；中度 肝、肾功能受损的2型糖尿病患者慎用口服降糖药。2型糖尿病采用单一的口服降糖药治疗一段时间后都可能出现疗效下降，因 此常采用两种不同机制的口服降糖药联

17、合治疗。如仍不能有效控制血糖，可采用 胰岛素与一种口服降糖药联合治疗。三种降糖药物联合治疗的平安性，本钱一效 益比尚有待评估。2 .辨证要点本证的主要病因是由于先天禀赋缺乏，或后天失养，劳欲过度等耗损阴精， 导致阴虚火旺，上蒸肺、胃；或饮食不节，长期恣食肥甘厚味，香燥辛辣之品， 致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津；或因七情所伤，导致气机阻滞，郁而化 火，消烁肺胃阴津发为消渴。久之，旨阴亏损，阴损及阳，阴阳俱损。病变的脏 腑着重在于肺、睥胃、肾，而以脾、肾为关键。气阴两虚为本，燥热为标。同时 由于阴精亏虚，血运不畅易致血瘀，加之本病病程较长，“久病必瘀”，瘀血为患， 变证显现。辨证时通常病在肺胃

18、者，多表现为燥热伤津之实热证，病程较短，病情较轻， 治疗较易取得明显疗效；而当病情进一步开展，从上、中焦逐渐累及下焦，损伤 及肾，那么可出现气阴两虚甚至阴阳两虚的病症，多以虚证为主；到了疾病的晚期， 由于瘀血作祟，可出现“中风”、“脑痹”、“痹证”等虚羽珠的变证，临诊时当 详细见察，认真分析，灵活用药。而并发（距多是本证的一大特点，有些患者可因痈疽、 i歌、洌峙螭就诊，治疗时当治病求本重视病因的治疗。3 .用药特点(1)中医中药的辨证施治可贯穿糖尿病的整个治疗过程。刚刚起病的患者，正气 未虚，多为邪实，可按燥热伤津辨证论治，假设兼见口有秽臭，牙龈肿痛，心烦失 眠，舌红苔黄，脉滑数，乃心胃火旺，

19、可用玉女煎加味；假设兼见心烦失眠，焦虑 不安，舌红苔黄，脉细数，乃心火亢盛，可用泻心汤合黄连阿胶汤加减；假设兼见 急躁易怒，头晕目眩，面红目赤，舌红苔黄，脉弦数，乃肝阳偏亢，可用天麻钩 藤饮合知柏地黄丸加减。肥胖或超重的2型糖尿病患者多符合“肥人多痰湿”、“肥人多气虚”的辨证 原那么，尤其在运用双月瓜类药物以后，出现纳呆呕恶、腹胀脱痞、大便滤烂、神疲乏力 等脾虚湿阻病症，此时中医治疗可采用健脾化湿之参苓白术散加减；而对于胰岛素 促分泌剂继发性失效的患者，常运用补益肝肾的药物。随着疾病的开展，患者临床表现较为复杂，当根据不同表现审症求因，辨证用 药。假设见心悸失眠多梦，气短乏力，腹胀便澹，舌淡苔

20、白，脉细，乃心脾两虚，可 用归脾汤合生脉饮加减；假设见心悸失眠，腰酸耳鸣，遗精盗汗，咽干潮热，乃心 肾两虚，可用补心丹、交泰丸加减；兼见情志不舒，失眠健忘，胸胁胀满，口苦 纳呆，乃肝气郁结，可用丹桅逍遥散加减；兼见头晕目眩、急躁易怒，遗精盗汗, 舌红苔薄，脉弦数，乃肝火亢盛，可用镇肝息风汤合知柏地黄丸加减；兼见于咳 无痰、自汗盗汗、潮热颤红，舌红少苔，脉细数，乃肺之气阴两虚，可用沙参麦 冬汤合生脉饮加减；假设见浮肿泄泻，形寒肢冷，舌淡体胖，脉细无力，乃脾肾阳 虚，可用四神丸合四君子汤加减；假设见胃脱冷痛，泛吐清水，胸闷纳呆，舌淡苔 白，脉濡细，乃脾胃阳虚，可用大、小建中汤；假设见心悸胸闷气短，

21、唇甲青紫， 尿少浮肿，舌紫暗淡，苔白，脉沉，乃心肾阳虚，可用真武汤合保元汤加减；假设见 心悸胸闷胸痛，头晕作眩，舌胖质暗淡，苔白，脉沉细，乃心阳虚衰，可用桂枝 括篓莲白汤合参附汤加减；假设见心胸窒闷阵痛，甚那么胸痛彻背，可用血府逐瘀汤、 枯篓逐白半夏汤加减；肢体麻木、刺痛，跛行；，可用当归四逆汤、黄茶桂枝五物 汤化裁；肢端坏疽，阳虚者可用阳和汤，属湿热者可用五味消毒饮合四妙散加减； 中风半身不遂，口舌歪斜者可用补阳还五汤、涤痰汤加减。(2)1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗(表1)目前采用中效或长效胰岛素提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或 每日注射1-2次长效胰岛素)，短效或速效胰岛素提供

22、餐时胰岛素，如无其他伴随疾病，患者每日的胰岛素为。表1 1型糖尿病常用胰岛素替代治疗方案胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)方案1R1 或 IA+NPHRI 或 IARI 或 IANPH港2R1 或 IA+NPHRI 或 IA+NPH共3RI 或 IAGIargine 或 PZIRI 或 IARI 或 IA(3) 1型糖尿病在胰岛素治疗基础上可选用双月瓜类药物，不宜使用胰岛素促泌剂。 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠者禁用口服降糖药。(5)2型糖尿病患者对饮食控制和药物疗效不佳可采用短期胰岛素强化治疗。随 后，多数2型糖尿病患者仍可用饮食控制和口服降糖药治疗。随着病程的进展， 在口服降糖

23、药效果逐渐降低时，可采用口服降糖药和中、长效胰岛素的联合治疗。当 上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药而改用每日屡次胰岛素注射治疗或连 续皮下胰岛素输注治疗，此时治疗方案同1型糖尿病。(6)胰岛素强化治疗适应证为：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、在理解力和自觉性 高的2型糖尿病患者(当用相对简单的胰岛素治疗方案不能到达目的时，可考虑 强化治疗)和妊娠合并糖尿病。新诊断的2型糖尿病使用短期胰岛素强化治疗方 案可带来长期血糖控制(表2)。表2 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素泵(CSH)治疗是采用连续皮下胰岛素输注方式，符合生理需要，适用胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)方案1RIRIRI

24、NPH方案2RIRIUL方案3UL+/-RIUL方案4RIRIRIUL方案5RI+NPH+/-RIRINPHCSIIIAIAIA于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者，但费用较贵。4 .治疗特色随着糖尿病发病率的快速增长，该病的防治也日益受到业内人士的重视。现 代医学认为糖尿病是一种全身性代谢性疾病，与高血压、冠心病、脂质代谢紊乱密 切相关，故有人提出“糖脂病”的学说。因此，在治疗糖尿病的同时，除了关注血 糖的变化外，降压、调脂也越来越引起人们的重视。而以防治严重威胁患者生命和 生活质量的慢性并发症的发生和开展为目的的治疗手段更是专业入士的主攻方向。目前中医中药对本病的认识不仅仅停留在“阴虚燥热”

25、上，也提出了 “气虚”、 “痰浊”、“血瘀”致病的观点。因此在治疗措施上，更发挥了 “急那么治其标”、 “缓那么治其本”的优势。当患者有明显的病症时，辨证施治，可有效地改善患者的不 适。而当病情相对稳定，病症不明显，或“健康体检”发现异常时，那么可辨病施治， 根据不同的体质采用不同的治疗。如存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者大多肥胖， 属于“气虚、痰浊偏盛”的居多，经常运用的健脾化湿药，如党参、黄茂、苍术、 茯苓、猪苓等，经药理研究不光具有降糖作用，也有调节免疫的功能，不仅符合辨 证，亦符合辨病，临床上可长期使用。而对于慢性并发症的形成，目前更多的观点认为与“血瘀”密切相关，因此 “化瘀法”可贯穿

26、整个治疗过程，如早期的养血活血、中期的活血化瘀、晚期的 破血逐瘀等方法均能灵活运用。在控制血糖方面，除传统的注射用胰岛素不断有所改进外，吸入式胰岛素的使 用已见报道，但需克服吸入剂量的偏差和对呼吸道的刺激问题。同时，如能克服消 化液对胰岛素的破坏，提高胰岛素的生物利用度，那么口服胰岛素将成为现实。另夕卜， 经皮吸收胰岛素的临床试验也在进行中。而胰岛移植一直是人们关注的焦点，虽有报道，但由于移植后需长期服用抗 排异药和供体的缺乏，限制了它的开展。5 .考前须知在调整降糖药物，尤其是胰岛素强化治疗的过程中，患者可能会出现低血糖 反响，需严密监测血糖变化。老年患者对低血糖反响的敏感性较差，应慎用便 体阻滞剂。胰岛素强化治疗的禁忌证为：有严重低血糖危险增加的患者，例如：最近