重庆市公共场所卫生备案申请表.docx

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1、编号:重庆市公共场所卫生备案申请表（新办）名称地址 填表日期： 年 月 日重庆市卫生健康委员会制申请人须知一、申请人须提供以下资料：（-）经营单位营业执照复印件；（二）法定代表人或负责人身份证明；（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布图;（四）主要设备和设施的目录清单。二、应履行的职责：（-）申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法；（二）在保证卫生条件符合相关规定的前提下开展经营活动。申请人（签章）：年 月 日公共场所经营单位基本情况申请单位 名称经营地址主管部门法定代表人 （负责人）联系 经营范围音乐厅（）、展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）、书店（）、录像厅/

2、室（）经营总面积 （m2）经济类型所属街道 （镇）所属社区经办人姓名身份证号 码卫生负责人 姓名联系 职工总数直接为顾客服务 从业人员数持健康 合格证 明人数法定代表人（负责人）（签章）：年 月 日公共场所经营单位卫生设施情况空调类型集中式空调系统口非集中式空调系统饮用水类别集中式供水（有/口无）二次供水（有/口无）自备供水（有/口无）分质供水（口有/无）公共用具提供公共用具：是口否口提供公共用具的公共场所应填写以下信息公共用具主要类别：清洗方式：自行清洗：手工清洗口机械清洗口填设备名称：外送清洗：外送单位名称：其它月式:消毒方式：物理消毒：煮沸口蒸汽口 消毒柜口紫外线口红外线口臭氧口化学消毒

3、：药物名称：其他方式:使用一次性用具主要类别：环境情况存在重要环境万染源不存在重要环境污染源（以下由卫生健康行政部门填写）申请受理意见:经办人员：收到申请书日期：年一月一日卫生健康行政部门意见：（公章）年 月日日期：年 月 日备案号：渝卫公备字20第 号领证人签收：年 月 日附页填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、中性笔，填写的内容应完整、清晰、 准确，涂改处应盖章或签名。二、经济类型统按经济类型分类与代码（GB/T12402 - 2000 ）填 写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责 任（公司股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和 港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公 司1其他港澳台投资工国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投 资股份有限（公司其他国外投资】、其他。