医院感染院感工作制度规范汇编.docx

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1、院感工作制度目录医院感染管理委员会会议制度4-医院感染管理制度5-医院感染知识培训制度6-医院感染监测制度7-医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度 8 -医院消毒隔离制度14-医院消毒灭菌管理制度16-医院消毒药械管理制度18-一次性使用无菌医疗用品管理制度19-治疗室消毒隔离制度21-换药室消毒隔离制度23-门诊消毒隔离制度25-急诊科消毒隔离制度26-病区消毒隔离制度27-手术室消毒隔离制度29-血液透析室消毒隔离制度32 -产房清洁消毒隔离制度33-检验科消毒隔离制度35-消毒供应室的消毒隔离制度37 -1 -5、结合病症、体征、诊断来综合考虑是否为医院感染，或查清是污

2、染还是定植。并同时调查感染源、感染途径。6、统计医院感染病例数是否到达规范规定的爆发定义（病原体同源 或疑似）。完成初步的调查三、医院感染爆发及出现特殊病原体感染病例的应急措施1、当短时间内出现3例以上确诊、5例以上疑似，符合医院感染暴 发事件时，应立即启动医院感染爆发事件应急预案。2、在本预案启动后，专家组必须在6小时之内召开会议，研究制定 医院感染爆发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染爆发事 件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责对医院感染爆发事件 的开展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染爆发事件根源的卫生 措施；负责制定防止事件的扩大化或激化的方案和实施措施。3、首先

3、应明确感染源、人群和病原体，所有病例均要确诊，与最初 制定的感染病例相核对。并随时调查监测新发病例。4、制定控制措施。在确定感染爆发的感染途径后，采取有效的控制 措施。对感染源污染的环境必须采取有效的措施，进行正确的消毒处置, 去除和杀灭病原体。肠道感染病通过粪便等污染环境，因此应加强被污 染物品和周围环境的消毒；呼吸道感染病通过痰和呼出的空气污染环境, 通风和空气消毒至关重要；而杀虫是防止虫媒传染病传播的有效途径。 必要时隔离患者甚至暂停接受新患者或关闭手术室。有条件时可以考虑 对易感病人采取必要的个人防护技术。5、标本收集：对感染者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务-10- 人员及陪护

4、人员等进行病原学检查，并检测环境中病原体的同源性。6、流行病学调查：对感染者及接触者进行流行病学调查，包括患者 的基础情况、病症、体征、相关的危险因素。7、绘制流行曲线，确定医院感染爆发病例在病区的分布。8、采取措施后，要不断评价控制措施的效果，监测有无新发病例出 现。9、书写调查报告，总结经验，制定医院今后的防范措施。10、应急处理过程中各相关部门的职责：(1)各临床科室医院感染管理小组：立即召开医院感染管理小组会 议，布置本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒 报医院感染病例，消除违反医院感染制度的现象，堵塞可能导致医院感 染事故的漏洞，并根据医院感染爆发卫生应急处置领导小

5、组安排，调度 技术力量，支持本院应急处置医院感染爆发事件。(2)检验科：承当相关检测工作，建立辅助检查诊断的快速通道。 做好微生物同源性分析、标本采集与保存、鉴定工作。法定传染病的菌 毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。(3)医院感染管理科(院感办)：在收到报告后的第一时间到达现 场开展环境卫生学和流行病学调查，协调有关临床科室进行应急处理和 进行具体的技术指导，监督检查消毒隔离防控措施执行情况；协助医院 感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集、病原学检查，病人分流转运; 负责协助流调人员现场信息的收集、汇总、分析和上报工作。(4)医务科：在接到医院感染爆发事件通报后，应立即组

6、织协调相-11 - 关科室专家对感染病例确实认、制定诊疗方案、预防医疗纠纷等医疗救 护等任务。并根据医院感染爆发应急处置专家组的进一步安排，调度全 院医疗、医技人员。(5)护理部：在接到医院感染爆发事件通报后，应立即制定护理方 案，对相关临床科室的护理措施进行检查，发现医院感染方面的问题要 立即采取纠正措施。做好消毒隔离防控等措施的落实，切断传播途径。 积极协助调查医院感染发生原因、标本采集等。(6)药剂科、器械科：在接到医院感染爆发事件通报后，应立即布 置和协调隔离防护用品及设备、消毒药品及设备、治疗药品等工作；立 即检查本院药剂库存状况，并根据医院感染爆发卫生应急处置领导小组 的进一步安排

7、，提供应急药剂、设备或进行紧急采购。(7)后勤科：在接到医院感染爆发事件通报后，做好医院感染爆发 事件处理中额外需要的防护服、呼吸面罩、防护帽、口罩等防护设备的 准备工作，做好医院感染爆发应急处理中消毒隔离器具的供应工作，并 根据医院感染爆发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急器材 或进行紧急采购。四、医院感染爆发的预防措施1、开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行爆发的趋势，及时 采取控制措施。2、加强临床上抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应 用。3、加强医院消毒灭菌效果和环境卫生学效果的监测。-12-4、加强医务人员手卫生管理工作。5、加强医源性传播因素的监测和管理，如

8、消毒及无菌操作、一次性 无菌医疗用品、器械设备的管理等。6、严格探视制度和陪护制度。7、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染 管理。8、及时总结和反响临床上别离的病原体及其对抗菌药物的敏感性。9、开展对医院感染的宣传教育。-13-医院消毒隔离制度一、医务人员必须遵守消毒灭菌原那么，进入人体组织或无菌器官的医疗 用品必须灭菌，接解皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材 和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人 用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒灭菌。所用 医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。二、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别

9、选择灭菌、高效、中效、低 效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、 影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监 测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。三、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧化湿化瓶、呼吸机面罩、管 路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内，湿 化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、 活瓣通气筏等可拆卸局部阶段应定期更换消毒。四、静脉输液现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注 明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各钟溶液超过24小时 不得使用。五、使用中的

10、消毒剂必须保持有效浓度，消毒液每周更换2次，注明更 换日期、消毒液名称、浓度。常用无菌敷料罐应每天更换灭菌；置于无 菌储槽中的物品（棉球、纱布等）一经翻开应注明开启时间和开启人签 名，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。无菌包有效期为一周, 一经翻开超过4小时不得使用。-14- 六、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。治疗车上物品 摆放有序，上层为清洁，下层为污染；进入病室的治疗车、换药车应配 备快速手消剂。七、地面的清洁与消毒：地面应湿示清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、 体液等污染时，用吸湿材料处理后再清洁消毒，消毒剂浓度按要求配制。 拖洗工具应有标识，使用后应先清洗消毒、洗

11、净再晾干。消毒物品与末 消毒物品分开放置。八、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相 应隔离措施。-15-医院消毒灭菌管理制度1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、 针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须 消毒。2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。(1)耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温 的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。(2)不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离 子灭菌器消毒、灭菌。(3)器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。(4)选择外表消毒方法，应考虑外表性质

12、，光滑外表可选择紫外线 消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料外表可采用喷雾消 毒法。3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批 准使用的范围和方法使用。4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应 有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作 用时间、使用方法、考前须知、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有 效期等。5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、-16- 特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果 的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定 期监测。6、根据物品污染

13、后的危害程度选择消毒、灭菌方法。(1)高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。(2)中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险 物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必 须到达高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。(3)低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清 洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原 微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。对受到细菌芽抱、真菌抱子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝 炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒)污染的物品，选用高水平消毒法 或灭菌法。对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支

14、原体、衣原体和病原微生物污 染的物品，选用中水平以上的消毒方法。对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平 消毒法。对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或 延长消毒作用时间。-17-医院消毒药械管理制度1、根据卫生部颁发的消毒管理方法要求，消毒药械须具有生产企 业卫生许可证、产品平安评价报告、企业经营执照。2、院感科按照国家有关规定，负责对全院消毒药械的使用进行监督、 检查和指导，并与药剂科一起负责对拟采购消毒剂的证件进行审核3、药剂科、设备科分别负责对消毒药剂、消毒器械的采购、进货、 发放，并负责监督进货产品与库存产品质量，不得将包装破损、失效、霉 变的

15、产品发放至使用科室。5、任何单位或个人不得自行购入或试用消毒药械。6、消毒药剂须按照产品平安评价报告的范围、浓度并在有效期内 使用，开启时需在瓶身标注开瓶日期和时间，开启后注意妥善保存，避 免污染，在规定时间内使用。7、使用中的消毒剂应做好监测并登记：消毒剂名称、监测浓度、 用途、配置时间、执行者签名等；消毒剂每季度一次生物监测，灭菌 剂每月一次生物监测。院感科不定期抽检。8、消毒器械应参照产品说明书及厂家技术指导要求进行使用，产品购 入后的安装和保修期内的维护等售后服务由设备科与厂家联系。9、消毒药剂在使用过程中发现问题报告院感科和药剂科；消毒器械在 使用 过程中发现问题报告院感科和设备科。

16、-18-一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采 购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次 性使用。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监 督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证，工业产品生产许可证, 医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业 或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的 一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理局部颁发的医 疗器械产品注册证。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及 货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查

17、验每箱（包）产品的 检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口 的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间， 生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒 或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名 等。5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距离地面三20厘米， 距离墙210厘米，距离屋顶50厘米，近效期先用，远效期后用，不得 将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部门。-19-医院手卫生制度39-医务人员职业防护制度41-无菌技术操作规范管理制度42 -

18、生物平安管理制度43-多重耐药菌的医院感染控制制度45-医疗废物管理制度47-手术室医院感染管理制度49 -麻醉科医院感染管理制度51-消毒供应室的医院感染管理制度52 -内镜室的医院感染管理制度55 -输血科医院感染预防与控制制度60 -口腔科医院感染预防与控制制度62 -病理科医院感染预防与控制制度64 -血液透析室医院感染预防与控制制度65 -介入导管室医院感染预防与控制制度68 -母婴同室的医院感染预防与控制制度71-新生儿病房医院感染管理制度72 -医院感染预防与控制制度75 -医院病房医院感染管理制度78 -医院治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度79-感染性疾病科医院感

19、染预防与控制制度81 -被服室的医院感染预防与控制制度83 -2-6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。7、使用时假设发生热原反响、感染或其它异常情况时，必须及时留取 样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科（院感办）和设备采 购部门。8、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报 告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品用后，须统一收集、集中处置，禁止重 复使用和回流市场。10、医院感染管理科（院感办）须履行对一次性使用无菌医疗用品 的采购、管理和回收处理的监督检查职责。11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、

20、支架等植入性 或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪 信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。-20-治疗室消毒隔离制度1、室内布局合理，室内常规保持清洁。2、医务人员进行诊疗操作时，应衣着整洁，戴口罩帽子。操作前后、 连续诊疗操作之间应洗手或手消毒。3、严格执行无菌技术操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。注 射、采血必须一人一针一根压脉带。4、碘酒、酒精应密闭保存，并标明启用时间；启用后无菌敷料罐应 每天更换并灭菌；无菌棉球、纱布等一经翻开，使用时间不得超过24小 时，提倡使用小包装；无菌器械包即开即用；铺好的无菌盘不得超过4 小时；无菌持物钳、持物缸干

21、燥保存，每4小时更换1次，如污染应随 时更换。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小 时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。6、使用中的氧气湿化瓶、氧气鼻导管、引流袋必须每日更换。供氧管一 人一套，吸引瓶、吸引管每日清洗消毒1次，特殊病原体感染（如多重 耐药菌株、结核等）一人一套，不可混用。7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜, 过期物品送供应室重新灭菌。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区, 下层为污染区；进入病室治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。8、体温计使用后用酒精浸泡30min,清水冲净，擦干备用；湿化瓶使用 后用含

22、有效氯500mg/L消毒液浸泡30min,清水冲净，晾干，清洁干燥密 闭保存备用；压脉带使用后用清水冲净晾干备用。9、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、等保持清洁，少量被病人 血液、体液污染时先去污再清洗后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用 75%乙醇擦拭消毒。10、室内每天适时开窗通风，或启用循环空气系统、空气消毒每天2次, 每次60分钟。11、定期对环境卫生学进行常规监测。空气、消毒剂、医务人员手及物 表每季度监测1次，当发生医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素-21 - 有关时，应及时进行监测。并将有关情况上报院感科。12、室内治疗台、无菌物品存放柜、药品柜、治疗车、治疗盘每日湿

23、式 擦拭1次。地面湿式清扫。13、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标识明确，分别清洗, 悬挂晾干。14、诊疗过程中产生的医疗废物应按我院医疗废物管理制度处置。-22-换药室消毒隔离制度1、室内布局合理，保持室内清洁。2、医务人员进行治疗操作时，应衣着整洁，戴口罩帽子。诊疗操作 前后、连续操作之间应洗手或手消毒。3、严格执行无菌技术操作规程。换药物品必须保持无菌，无菌物品 按灭菌日期依次放入专柜，过期物品送供应室重新灭菌；开启的无菌溶 液、必须注明开启时间，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最 好采用小包装。碘酒、酒精应密闭保存，并标上启用时间，常用无菌敷料及容器（盐 水棉球、凡士

24、林纱条、）应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的棉球、纱 布等一经翻开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。无菌敷料 包一经翻开不得超过24小时。无菌器械包即开即用。无菌持物钳、持物缸干燥保存，每4小时更换1次。6、无菌物品与非无菌物品分开放置。换药车上物品应排放有序，上 层清洁区，下层为污染区。7、治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次 进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等就地（诊室或病室） 严格隔离，处置后严格进行终末消毒。8、用后换药器械及时洗净后，统一送供应室进行处理。9、室内每天适时开窗通风换气、或启用循环空气系统、空气消毒每天2次，每次60分钟。-23

25、-10、定期对环境卫生学进行常规监测。空气、消毒剂、医务人员手 及物表每季度监测1次，当发生医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学 因素有关时，应及时进行监测，并将有关情况上报院感科。n、室内治疗台、无菌物品存放柜、药品柜、治疗车、治疗盘每日湿式 擦拭1次。被血液、体液、分泌物污染时先用吸湿材料去除可见的污染 物、用含有效氯500nig/L消毒液擦拭。地面湿式清扫。12、垃圾分类收集，诊疗过程中产生的医疗废物应按我院医疗废物管 理制度进行处置。-24-门诊消毒隔离制度1、急诊与普通门诊，儿科门诊分开，设单独的出入口。2、严格遵照预检，分诊制度，并做好必要的隔离和消毒。3、所有诊室必须设置流动水洗手

26、设备，并配有速干消毒剂。4、各诊室应定时通风，诊疗桌，诊疗椅诊疗床等，每天清洁，被血液体 液污染要及时进行擦拭消毒处理。5、听诊器用75%酒精进行擦拭消毒，血压计袖带每周清洁后用消毒液进 行擦拭消毒处理，污染后先用流动水冲洗。6、所有的急救器材必须在灭菌的有效期内使用，做到一人一用一消毒， 并且清洁保存。7、病人使用的呼吸机还有各种无菌包的处理，清按照医院感染管理呼吸 机消毒处理制度。无菌物品及各各种无菌容器按照治疗室，换药室的院 感管理制度执行。8、工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程，并做好自我防护, 每次诊疗操作前后必须按照医务人员手卫生规范认真洗手。-25-急诊科消毒隔离制度1

27、、急诊与普通门诊，儿科门诊分开，设单独的出入口。2、严格遵照预检，分诊制度，并做好必要的隔离和消毒。3、所有诊室必须设置流动水洗手设备，并配有速干消毒剂。4、各诊室应定时通风，诊疗桌，诊疗椅诊疗床等，每天清洁，被血液体 液污染要及时进行擦拭消毒处理。5、听诊器用75%酒精进行擦拭消毒，血压计袖带每周进行清洁处理，如污 染随时清洁消毒。6、所有的急救器材必须在灭菌的有效期内使用，做到一人一用一消毒， 并且清洁保存。7、病人使用的呼吸机还有各种无菌包的处理，清按照医院感染管理呼吸 机消毒处理制度。无菌物品及各各种无菌容器按照治疗室，换药室的院 感管理制度执行。8、工作人员在接诊过程中必须严格执行无

28、菌操作规程，并做好自我防护, 每次诊疗操作前后必须按照医务人员手卫生规范要求执行。-26-病区消毒隔离制度1、工作人员在无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手、戴口罩、 帽子。2、治疗室、换药室、病室等空气每日通风2次，每次30分钟，必要时 进行空气消毒。台面每日擦拭，遇污染时随时消毒。3、普通科室物体外表的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床 头柜等的外表无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用 吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁消毒。有耐药菌感染或医院感 染流行时每日用含氯消毒剂500mg/L擦拭。患者出院、转院、转科、死 亡后均要进行终末消毒。4、普通科室地面的清洁

29、与消毒:地面无明显污染时，采用湿式清洁。当 地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染 物，再清洁和消毒。5、重点科室（包括手术室、产房、血液透析病房、感染性疾病科、口腔 科、检验科、急诊科、供应室等）：地面和物体外表应保持清洁、干燥， 每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用500mg/L有 效氯的含氯消毒液擦拭，作用30niin。6、治疗室、换药室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分 开清洗，悬挂晾干，定期消毒。7、体温表，用后流动水清洗擦干，置带盖塑料盒内用含氯消毒液500mg/L 或75%酒精浸泡30分钟，冲净，纱布擦干。消毒液每日更换。8、病

30、人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次，有污染时随时更换;-27- 禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。9、一次性医疗用品，必须严格按照规定一次性使用，不得复用，用后放 入黄色医疗垃圾袋内，集中处置。使用无菌物品前应仔细检查外包装， 超过灭菌有效期、包装破损、湿包时均不得使用。10、全院所有临床科室的可复用医疗器械、器具集中在消毒供应中心集 中清洗、包装、消毒、灭菌。11、多重耐药菌感染患者尽可能安置在单人房间，假设无条件时可进行床 边隔离。患者物品应专人专用，不能专用的物品用后应及时进行消毒， 严格做好手卫生及病区的消毒隔离工作。12、凡属于高度危险性物品，如手术器械，口腔器械等，使用时必

31、须达 到灭菌要求。选用压力蒸汽灭菌；或过氧化氢等离子体灭菌，（有管腔的 器械必须将管腔内注满消毒液），以无菌水冲洗（必须冲洗内管腔），一 人一用一灭菌。13、凡属于中度危险性物品，如呼吸机管路、螺纹管、湿化瓶等，使用 时必须到达高水平消毒，可选用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，流 动水冲洗；或自动清洗消毒机905分钟。螺纹管等无明显污染时一病 人一更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。14、凡属于低度危险性物品，如血压计、袖带、听诊器等，使用时必须 清洁，或中水平消毒。袖带清洗、晾干，血压计及听诊器必要时用75% 乙醇或含氯消毒液250mg/L擦拭。-28-手术室消毒隔离

32、制度1、基本要求：严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求 着装及活动。2、感染手术于隔离手术间进行。人员不得串室，各种用物按规定处理，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须进行彻底清扫与消毒。3、手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均按感染性废物处置,器械包裹后送供应室按规范处置。4、无菌物品应放在无菌物品存放室，分类定位放置。室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物。每日检查，确保无过期现象。5、各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡，以监测灭菌效果。6、手术间只允许放置必备设施，并须定期擦拭和消毒。污染手术后立即消毒。普通手术室每日空气消毒。接台手术进行消毒30分钟。

33、7、严格控制进出手术室的人员。8、专人负责消毒灭菌的效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。9、按规定做好周期消毒工作。麻醉用具处置规范1、一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿剌包、穿剌针等用后按医疗废物处置。2、麻醉喉镜片清洗擦干后压力蒸汽灭菌或浸泡于500mg/L含氯制剂中消毒30分钟。3、呼吸囊用清水洗净晾干备用。-29-医院门、急诊医院感染管理制度84-肠道门诊感染预防与控制制度85 -烧伤病房感染预防与控制制度86 -洗衣房感染预防与控制制度87 -医院空气净化管理制度88-重点部位的医院感染预防控制制度90 -3-4、可视喉镜按消毒内镜处理。特殊感染手术处置要求1、气性坏疽毒体

34、等感染为特殊感染性手术。2、安排在隔离手术间进行，手术间挂“隔离”标志，禁止参观。3、手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。4、巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。5、手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。6、尽量使用一次性敷料，用后按感性废物双袋处置。7、使用后的器械，在手术间用含有效氯2000mg/L消毒剂就地浸泡30分 钟后行常规处理。8、手术结束，地面、墙壁及物体外表用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭。 9、所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地 浸泡，更换清洁拖鞋、帽子等。10、各种瓶、桶等用lOOOmg /

35、L含氯消毒剂浸泡30-60分钟，用过 氧乙酸熏蒸空气消毒，密闭24小时后方可将各种物品移出手术间，彻底 通风后做空气监测，合格后手术间方可再次使用。环境清洁要求1、手术室采取湿式清扫。保持整洁、干燥、无尘。2、各种物品按规范图摆放，保持手术间整洁。每次手术前后擦拭室 内物体外表，清洁地面。3、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊2次。每周对手术间彻底清扫一次。每日清洁车辆并更换被服。-30-4、所有进入限制区的物品、设备均应撤除外包装，擦拭干净方可入内。5、手术室的拖把、敷料桶、抹布等清洁工具应固定使用，定期消毒处理。-31 -血液透析室消毒隔离制度1、进入血透室应穿工作服、工作鞋，戴帽子，操作时戴

36、口罩、手套，手 套每病人更换。严格限制探视，进入透析室的探视者应洗手，并服从管 理。2、接触病人前后洗手或手消毒，认真执行手卫生规范。3、治疗及透析区域每日开窗通风，必要时空气消毒。4、物体外表保持清洁、干燥，每日擦拭；有污染时用500mgL含氯消 毒剂擦拭。隔离区域每日含氯消毒剂1000mgL擦拭。5、地面保持清洁，湿拭清扫，隔离区域用1000nigL含氯消毒剂拖地。 拖把要有明显标识，专区专用。用后1000nigL含氯消毒泡30分钟，清 水冲洗干净，晾干备用。6、设置隔离区域，用于乙肝、丙肝等传染性疾病患者透析，丙肝、乙肝 患者专机透析，诊疗用品专用。7、患者均使用一次性透析器及管路，一次

37、性透析器及管路不得复用。8、一次性医疗用品，必须一次性使用，不得复用，用后放入黄色医疗垃 圾袋内，集中处置，被服、床单每病人更换。9、透析机器外表每班用500n)gL含氯消毒剂消毒，机器内部每班消毒。 10、首次透析、转院透析、长期透析患者每半年应进行血清标志物的检 测。11、每月对透析用水及透析液进行微生物检测，每季度对透析液进行内 毒素检测。-32-产房清洁消毒隔离制度常规清洁消毒产房内所有地面每日使用含氯消毒剂500mg/L湿拖，临产室产床、治疗台等设备外表每日使用专用毛巾消毒擦拭，半小 时后使用清水毛巾复擦；3、待产室治疗车病床等每日使用专用毛巾擦拭，半小时后使用清水毛巾 复擦；床头柜

38、一桌一巾，每日消毒擦拭（方法同上）。4、处置室台面每日消毒擦拭，随时清洁。5、更衣室、办公桌、鞋柜、扶手等每日擦拭1次，每周消毒擦拭， 标识牌每周擦拭1次。6、卫生间、洗浴间的座便器、面盆每日消毒擦拭，不定时保洁。7、门窗、玻璃、空调等每周擦拭一次，有污渍或被污染随时清洁和 消毒处理。/8、拖鞋每日500mg/L含氯消毒剂浸泡半小时然后清水漂洗并晾干；垃 圾桶（篓）垃圾3/4时封袋贴标识进行处置。产后清洁消毒工作流程1、穿戴好口罩、手套和塑料防水胶鞋，操作谨慎，防止血迹和污水接触 皮肤。/2、用该床中单布擦拭床单元外表血迹，地面血迹、污水使用一次性中 单擦拭处理。3、整理床单元污布类，放入处置

39、室指定垃圾袋内；一次性物品不能重复-33- 使用。4、用500mg/L含氯消毒剂喷洒被污染的床单元物表和地面，半小时后用 消毒毛巾、拖布擦拭和湿拖地面。5、床单元及地面消毒完成后，摘除手套并按要求手消毒；6、整理好床单元，铺上干净中单。7、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、 转运、交接、登记等工作。-34-检验科消毒隔离制度1、工作人员进入工作区须穿工作服，遵循标准预防的原那么，接触检验标 本时，须戴手套；接触特殊，或具有烈性传染性的标本时，还须穿隔离 衣、胶鞋、戴口罩，并随时更换，及时进行消毒灭菌。非工作人员不得 进入实验室。2、工作人员每天结束操作后应按照手卫生指征，

40、认真洗手，用专用清洁 毛巾或擦手纸擦干手，用快速手消毒剂消毒。3、严格执行无菌操规程，静脉采血必须一人、一针、一管、一巾、 一带、一用一消毒；微量采血应做到一人一针一管一片，一吸管，对每 位病人操作前洗手或手消毒。无菌物品如棉签、碘伏等及其容器应在有 效期内使用，使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意 丢弃。4、检验科应分清洁区、半污染区、污染区。(1)清洁区应每天开窗通风换气，湿式清洁台面、地面1次。(2)半污染区、污染区在每天开始工作前和结束工作后，台面、地 面应用500mg/L的含氯消毒液擦拭1次，假设发生标本外溢、溅泼于外表, 应立即用消毒液消毒，用1000mg/L2000

41、mg/L含氯消毒液浸过污染外表, 保持30min60min,再擦，各区清洁用具不能混用。4、空气消毒紫外线灯照射消毒处理。污染区内明显产生传染性气溶 胶的操作，特别是具有呼吸道传播的高度传染性微生物的操作，应在生 物平安柜内进行。5、各种被微生物污染器具应及时消毒，灭菌后再清洗，各种废弃标-35-本应按感染性废物处理。6、废弃标本及容器的消毒处理(1)废弃的血标本用消毒灭菌器或2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒 后，以感染性废物处置。(2)盛标本的容器应分类收集，集中无害化处理。-36-消毒供应室的消毒隔离制度1、工作人员进入工作区必须按各区的着装要求落实，并做好相应的防护 措施及手卫生工作。

42、2、严格区分污染区、清洁区、无菌物品存放区，三区之间的物流由污到 洁；人流由洁到污，设备、物品及工作人员相对固定，做到洁污清楚， 不交叉污染。3、专人或专车回收使用过的污染物品及器具，在回收过程中注意不要污 染周围环境，工作人员应戴手套、口罩、穿防护围裙，在固定专用的房 间里拆包、分类。4、清洗去污一律戴手套、口罩、眼罩，穿防护围裙，手套应使用橡胶手 套，如果手部有伤口那么应有效包扎并戴双层手套，做好职业防护。5、工作人员按规定执行各类器材的清洗、消毒、上油保养、干燥过程及 步骤，以保证到达去污、洁净的效果。6、进入包装室之物品，每件器材应采用目测或光源放大镜检查，外表及 其关节、齿牙处光洁、

43、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完 好，无损毁。7、包装材料选择灭菌气体能完全穿透，对细菌有隔离性，并一用一清洗。 无菌包必须使用双层包装，包布大小适宜，能将器材物品紧密完整地包 裹于内。每一消毒物品必须粘贴灭菌指示带，无菌包内放化学指示卡。8、严格遵守灭菌器装载、卸载及操作规程，确保灭菌质量，认真做好灭 菌泄漏、BD、工艺、化学、生物等监测工作，所有灭菌过程监测均合格, 记录并存档。-37-9、灭菌物品检查包装完整、干燥、化学指示胶带变色均匀，标签工程清 晰完整，存放于无菌物品存放间内，无菌物品的贮存、周转、取、用应 采取先进先出原那么。10、无菌物品贮存架或柜必须离地面20 cm,

44、离墙10cm,离天花板50 cm。 存放间应保持正压，每天湿式清洁二次。贮放架、运送车必须保持清洁 干燥，并定期清洁消毒处理，限制人员进出。11 .认真落实科室无菌物品送检培养，工作区空气质量、环境、物表及手 卫生监测工作，保证各项工作质量。12 .下收下送车为封闭式，分区放置及使用，采用专人、专车、专线流程。 做好下送工作计划，下送车内余下的物品不可再进入无菌物品贮存间。13、认真落实清洁制度，每日坚持湿扫，采用空气净化设施、紫外 线照射消毒，严格分区使用清洁工具，保证各区环境及空气质量。-38-医院手卫生制度手卫生工作是预防和控制医院感染的一项重要内容，是降低医院感 染率最简单、最有效、最

45、重要的手段。为强化医院广大职工的感控理念, 落实医务人员手卫生规范，预防及控制医院感染的发生，保障患者及 职工的平安，特下发医院手卫生制度：1 .定期开展手卫生工作的全员性培训。增强医护人员无菌观念和自我防 护意识，掌握必要的手卫生知识，正确的手卫生方法，保证手卫生与手 消毒到达规定要求。2 .医院配备有效便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生提供必要的 条件。包括提供流动水、干手设施、配备数量和放置位置合适的洗手池 及符合国家要求的水龙头、合格的手清洁剂与手消毒剂等，医院重点部 门应采用非手触式水龙头。3 .全体医务员工严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法,认真洗手 或手消毒。洗手或手消毒后

46、防止手部的再污染。4 .医务人员进行各种操作前后，均应用皂液和流动水冲洗双手。5 .医务人员接触可能被污染的物品，接触病人粘膜、血液、体液时, 应戴手套，进行侵入性等无菌操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手 套后必须洗手。一次性手套不得重复使用。6 .假设双手直接接触患者血液、体液、分泌物以及传染性致病微生物 污染的物品后，直接为传染病病人检查、治疗、护理或处理传染患者污 物后，先用皂液和流动水洗手，再用速干手消剂消毒。7 .连续进行检查、治疗和护理病人时，每接触一个病人后，都应用皂液-39-医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活 动中存在的医院

47、感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科 学性、预见性，针对各部门反响的信息，协调工作，保障医疗质量和医 疗平安。2、医院感染管理委员会定期召开例会(每年2次)，研究、协调和 解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主 任主持，全体委员参加。3、医院感染管理委员会主要议定的事项：(1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理 制度；(2)参与医院消毒药、械的购人，并对其购入、使用、保管进行监 督管理；(3)对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建 设性的意见；(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对 其工作进行考评；(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急 预案；4、每年两次会议，每次会议均有记录，保存3年。-4- 和流动水洗手，或用速干手消毒液搓擦。8 .定期进行手卫生效果监测，采用临床自测与感染管理科抽测相结合的 方法。当怀疑医院感染爆发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测。9 .感染管理科定期对全院临床、医技科室及有关部门人员执行手卫生规 范情况进行督查与考核，不断提高全员手卫生依从性。-40-医务人员职业防护制度1.加强医务人员职业暴露防护知识培训，掌握职业暴露个人防护知识, 遵循标准预防的原那么，在诊疗活动中